Meningitida

Ztuhnutí šíje, texaská epidemie meningitidy z let 1911–12.

U dospělých je nejběžnějším příznakem meningitidy prudká bolest hlavy, k níž dochází v téměř 90 % případů bakteriální meningitidy, a opozice šíje (neschopnost ohnout krk pasivně vpřed v důsledku zvýšení svalového napětí a ztuhlosti šíje).[5] Klasické trio diagnostických příznaků zahrnuje ztuhlost šíje, náhlou horečku a změny vědomí; všechny tyto tři prvky jsou však přítomny u cca 44–46 % případů bakteriální meningitidy.[5][6] Pokud se u nemocného neobjevil ani jeden z uvedených tří příznaků, meningitida je vysoce nepravděpodobná.[6] Další symptomy běžně se u meningitidy vyskytující zahrnují fotofobii (nesnášenlivost jasného světla) a fonofobii (nesnášenlivost hlasitých zvuků). U malých dětí se výše uvedené příznaky často nevyskytují; patrná u nich může být pouze podrážděnost a nezdravý vzhled.[1] U kojenců mladších 6 měsíců může dojít k výduti fontanely (měkké místo na vrcholku hlavy dítěte). K dalším rysům, které odlišují meningitidu u malých dětí od jiných, méně závažných nemocí, patří bolesti nohou, studené končetiny a abnormální barva kůže.[7][8]

Ke ztuhnutí šíje u dospělých dochází v 70 % případů bakteriální meningitidy.[6] Dalšími symptomy meningismu jsou pozitivní Kernigův příznak či Brudzińského příznak. Kernigův příznak je posuzován u osoby ležící naznak s kyčlemi a koleny ohnutými v úhlu 90 stupňů. U osoby s pozitivním Kernigovým příznakem není kvůli bolesti možné pasivní natažení kolene. Brudzińského příznak je pozitivní, když ohnutí šíje působí mimovolní ohnutí kolene a kyčle. Přestože se Kernigův a Brudzińského příznak pro kontrolu výskytu meningitidy používají, senzitivita obou testů je omezená.[6][9] Pro meningitidu však mají oba testy velmi vysokou specificitu – uvedené symptomy se u jiných chorob vyskytují jen zřídka.[6] Jiný test, zvaný „jolt accentuation maneuver“, pomáhá určit, zda osoba, u níž se vyskytla horečka a bolesti hlavy, trpí meningitidou. Dotyčný je požádán, aby rychle v horizontálním směru otáčel hlavou – pokud to nevede ke zhoršení bolesti, meningitida není pravděpodobná.[6]

Meningitida způsobená bakterií Neisseria meningitidis (známá jako meningokoková meningitida) může být od meningitidy způsobené jinými činiteli odlišena díky rychle se šířící petechiální vyrážce, která může předcházet dalším symptomům.[7] Vyrážku tvoří velký počet malých, nepravidelných fialových nebo červených skvrnek (petechií) na trupu, dolních končetinách, sliznicích, spojivkách a (občas) na dlaních rukou nebo ploskách chodidel. Vyrážka obvykle přetrvává i po zatlačení na místo výskytu – červené skvrny nemizí ani při tlaku prstem či sklenicí. Přestože se tato vyrážka nemusí nutně u meningokokové meningitidy objevit, je pro tuto chorobu relativně specifická; občas se ale vyskytne i u meningitidy způsobené jinými bakteriemi.[1] O příčinách meningitidy mohou dále svědčit i další kožní projevy, například nemoc rukou, nohou a úst nebo genitální herpes; oba symptomy souvisí s různými formami virové meningitidy.[10]

U Charlotte Cleverley-Bismanové se objevila závažná forma meningokokové meningitidy v útlém věku; v jejím případě se petechiální vyrážka rozvinula v gangrénu a Charlottě musely být amputovány všechny končetiny. Onemocnění však přežila a její fotografie byla umístěna na plakát pro vakcinační kampaň proti meningitidě na Novém Zélandu.

V raných fázích nemoci se mohou vyskytnout další potíže. Ty mohou vyžadovat specifickou léčbu a někdy jsou znakem toho, že choroba je velmi závažná nebo že prognóza není příliš dobrá. Infekce může zapříčinit sepsi, syndrom systémové zánětové odpovědi nebo pokles krevního tlaku, zrychlenou srdeční frekvenci, vysokou či abnormálně nízkou teplotu a zrychlené dýchání. V počáteční fázi může krevní tlak značně poklesnout, zejména, ne ale výhradně, u meningokokové meningitidy; to může být příčinou nedostatečného přísunu krve dalším orgánům.[1] Diseminovaná intravaskulární koagulace, nadměrná aktivace srážení krve, může být překážkou průtoku krve do orgánů a paradoxně zvýšit riziko krvácení. U meningokokových onemocnění může dojít i ke gangréně končetin.[1] Závažné meningokokové a pneumokokové infekce mohou vést ke krvácení do nadledvin, jež může být příčinou Waterhousova-Friderichsenova syndromu, často způsobujícího úmrtí.[11]

Dojít může rovněž k otoku mozkové tkáně, zvýšení tlaku uvnitř lebky a následkem toho k vyhřeznutí oteklého mozku spodinou lebeční. To se může projevit ve snížené úrovni vědomí, absenci zornicového reflexu a abnormálním držení těla.[4] Zánět mozkové tkáně může také bránit normálnímu průtoku mozkomíšního moku v okolí mozku (hydrocefalus).[4] Z různých příčin se mohou objevit i záchvaty; u dětí v raných stadiích meningitidy jsou však běžné (ve 30 % případů) a nemusí nutně naznačovat příčinu onemocnění.[3] Dojít k nim může v důsledku zvýšeného tlaku a vlivem zanícených oblastí mozkové tkáně.[4] Fokální záchvaty (záchvaty postihující jednu končetinu či část těla), přetrvávající záchvaty, záchvaty s pozdním nástupem a ty, které jsou i při užití léků těžko kontrolovatelné, signalizují nepříliš dobrý dlouhodobý výhled.[1]

Zánět mozkomíšních plen může vést k anomáliím kraniálních nervů, skupiny nervů vedoucích z mozkového kmene do hlavy a oblasti šíje, které mimo jiné kontrolují pohyby očí, obličejové svaly a sluch.[1][6] Potíže s viděním a ztráta sluchu mohou přetrvat i po skončení meningitidy.[1] Zánět mozku (encefalitida) nebo mozkových krevních cév (cerebrální vaskulitida), stejně jako vznik krevních sraženin v cévách (mozková žilní trombóza), mohou způsobit slabost, ztrátu citlivosti či abnormální pohyb nebo funkci části těla řízené postiženou oblastí mozku.[1][4]

Typy bakterií způsobujících bakteriální meningitidu se liší v závislosti na věkové skupině infikovaného jedince.

• U předčasně narozených dětí a novorozenců ve věku do tří měsíců jsou častými příčinami streptokok skupiny B (podtyp III, jenž za normálních okolností žije ve vagíně a onemocnění vyvolává zejména během prvního týdne života) a bakterie, které obvykle osidlují zažívací trakt, jako například Escherichia coli (nositel antigenu K1). Novorozence může postihnout i bakterie Listeria monocytogenes (sérotyp IVb), která vyvolává epidemie.
• Starší děti bývají častěji nakaženy organismy Neisseria meningitidis (meningokok) a Streptococcus pneumoniae (sérotypy 6, 9, 14, 18 a 23); děti mladší pěti let pak bakterií Haemophilus influenzae typu B (v zemích, kde se neprovádí vakcinace).[1][3]
• U dospělých jsou příčinou 80 % případů bakteriální meningitidy bakterie Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae. Riziko infekce bakterií Listeria monocytogenes se zvyšuje u osob starších 50 let.[3][4] Zavedení pneumokokové vakcíny snížilo počet případů pneumokokové meningitidy u dětí i dospělých.[12]

V důsledku nedávno prodělaného poranění lebky může potenciálně dojít k proniknutí bakterií dutiny nosní do meningeálního prostoru. Podobně je zvýšené riziko meningitidy spojeno s užíváním přístrojů, jako je mozkový shunt, externí ventrikulární drén či Ommaya rezervoár, které jsou zaváděny do mozku a okolí mozkomíšních plen. V takových případech je pravděpodobnější, že nemocní budou nakaženi stafylokokem, pseudomonádami nebo jinými gramnegativními bakteriemi.[3] Tyto patogeny také souvisí s meningitidou u osob s poškozeným imunitním systémem.[1] U malého počtu lidí může k meningitidě vést infekce v oblasti hlavy a krku, jako je zánět středního ucha nebo mastoiditida.[3] Pro uživatele kochleárních implantátů, užívaných osobami s postižením sluchu, představuje vyšší riziko pneumokoková meningitida.[13]

Tuberkulózní meningitida, což je meningitida způsobená bakterií Mycobacterium tuberculosis, je častější u lidí žijících v zemích, kde má tuberkulóza endemický charakter, setkáváme se s ní však i u osob s imunitními problémy, jako je například AIDS.[14]

Opakující se bakteriální meningitida může být způsobena přetrvávajícím anatomickým defektem, buď vrozeným nebo získaným, či poruchami imunitního systému.[15] Anatomické defekty způsobují průchodnost mezi vnějším prostředím a nervovým systémem. Nejběžnější příčinou opakující se meningitidy jsou fraktury lebky,[15] a to zejména takové, které zasahují spodinu lebeční nebo dutiny a skalní kosti.[15] Přibližně 59 % případů opakující se meningitidy vzniká na základě podobných anatomických anomálií, 36 % v důsledku imunitní nedostatečnosti (jako je například deficit komplementu způsobující náchylnost zvláště k opakující se meningokokové meningitidě) a 5 % v důsledku probíhajících zánětů v okolí mozkomíšních plen.[15]

K virům způsobujícím meningitidu patří enteroviry, virus Herpes simplex typu 2 (a méně často typu 1), virus Varicella zoster (známý jako příčina planých neštovic a pásového oparu), příušnice, HIV a LCM.[10]

Vzniku fungální meningitidy napomáhá řada rizikových faktorů – například užívání imunosupresiv (mimo jiné po transplantaci orgánu), při HIV/AIDS[16] či ztrátě imunity spojené s věkem.[17] U osob s normálně fungujícím imunitním systémem se objevuje zřídka,[18] došlo k ní ale při kontaminaci léků.[19] Příznaky se obvykle rozvíjejí postupně – bolesti hlavy a horečka mohou přetrvávat po dobu nejméně dvou týdnů, než dojde ke stanovení diagnózy.[17] Nejčastější formou fungální meningitidy je kryptokoková meningitida způsobená kvasinkou Cryptococcus neoformans.[20] Odhaduje se, že v Africe je kryptokoková meningitida nejběžnější příčinou meningitidy[21] a stojí za 20–25 % úmrtí souvisejících s AIDS na tomto kontinentě.[22] K dalším častým fungálním příčinám meningitidy patří patogenní houba Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, dimorfní houba Blastomyces dermatitidis a představitelé rodu Candida.[17]

Pokud je v mozkomíšním moku potvrzena převaha eozinofilů (druh bílých krvinek), často se předpokládá, že meningitida byla způsobena parazity. Nejčastěji implikovanými parazity jsou hlístice Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum a krevnička střevní, a dále také nemoci způsobené parazity – cysticerkóza, toxokaróza, nemoc způsobená škrkavkou Baylisascariasis, paragonimóza a celá řada vzácných onemocnění a neinfekčních chorob.[23]

K meningitidě může dojít v důsledku řady neinfekčních příčin – rozšíření rakoviny na mozkomíšní pleny (maligní neboli neoplastická meningitida)[24] či působení některých léků (zejména nesteroidních protizánětlivých léků, antibiotik a nitrožilních imunoglobulinů).[25] Na vině mohou být také další zánětlivá onemocnění, například sarkoidóza (jež se pak nazývá neurosarkoidóza), choroby pojivových tkání jako systémový lupus erythematodes a některé formy vaskulitidy (zánětlivé onemocnění stěn krevních cév), jako například Behçetova choroba.[2] Příčinou meningitidy mohou být i epidermoidní cysty a dermoidní cysty, a to kvůli uvolňování dráždivých látek do subarachnoidálního prostoru.[2][15] Mollaretova meningitida je syndromem opakujících se epizod aseptické meningitidy; existují domněnky, že je způsobena virem Herpes simplex typu 2. Vzácně může být příčinou meningitidy migréna, diagnóza však bývá stanovena až poté, kdy byly další příčiny vyloučeny.[2]

Osobám, u nichž existuje podezření na meningitidu, se provádí krevní testy na zjištění markerů zánětu (například C-reaktivní protein, krevní obraz) nebo hemokultura.[3][27]

Nejdůležitějším testem, jenž může meningitidu prokázat nebo vyvrátit, je však analýza mozkomíšního moku získaného lumbální punkcí (LP).[28] Ta je nicméně kontraindikována při nahromadění tkáně v mozku (tumor nebo absces) či při zvýšeném nitrolebním tlaku, kdy by mohlo dojít k vyhřeznutí mozku. Pokud u pacienta existuje riziko nahromadění tkáně nebo zvýšeného nitrolebního tlaku (v důsledku nedávného poranění hlavy, diagnostikovaných poruch imunitního systému, lokalizačních neurologických symptomů nebo průkazně zvýšeného nitrolebního tlaku), doporučuje se před lumbální punkcí provést CT nebo MR vyšetření.[3][27][29] Toto se týká 45 % všech případů u dospělých.[4] Pokud je před LP nutno provést CT nebo MR vyšetření či pokud je obtížné LP uskutečnit, podle odborných směrnic by měla být co nejrychleji podána antibiotika, aby se zabránilo opoždění účinků léčby,[3] zejména jedná-li se o dobu delší než 30 minut.[27][29] MR nebo CT sken se často provádí v pozdějším stadiu pro posouzení komplikací meningitidy.[1]

U těžkých případů meningitidy může být důležitá kontrola hladiny elektrolytů v krvi; u bakteriální meningitidy je například běžná hyponatrémie vznikající v důsledku kombinace řady faktorů včetně dehydratace, nepřiměřeného vylučování antidiuretického hormonu (SIADH) či příliš razantního podávání nitrožilních tekutin.[4][30]

Gramovo barvení meningokoků z kultury vykazující gramnegativní (růžové) bakterie, často se vyskytující v párech

Lumbální punkce se provádí u pacienta ležícího obvykle na boku za použití lokálních anestetik; do durálního vaku (vak přiléhající k míše) vpraví lékař injekční jehlu a odebere vzorek mozkomíšního moku. Po ukončení odběru se s použitím manometru změří „otevírací tlak“ mozkomíšního moku. Ten se normálně pohybuje mezi 6 a 18 cm sloupce vody (cm H₂O);[28] u bakteriální meningitidy je ale typicky zvýšený.[3][27] U kryptokokové meningitidy je nadměrně zvýšený nitrolební tlak.[31] Vzhled moku po odběru může naznačovat povahu infekce – zakalený mozkomíšní mok je typický při zvýšené hladině proteinů, bílých a červených krvinek a/nebo bakterií, a může tedy být příznakem bakteriální meningitidy.[3]

Vzorek mozkomíšního moku je pak dále zkoumán – zjišťuje se přítomnost a typ bílých krvinek, červených krvinek, obsah proteinů a hladina glukózy.[3] Gramovo barvení vzorku může prokázat přítomnost bakterií v důsledku bakteriální meningitidy, jejich absence však bakteriální meningitidu nevylučuje – bakterie jsou totiž patrné v pouhých 60 % případů. Tento údaj se snižuje o dalších 20 %, pokud byla před odebráním vzorku podána antibiotika. U jistých infekcí, jako například listerióza, je Gramovo barvení méně průkazné. Podstatně citlivější je mikrobiologický rozbor vzorku (organismy dokáže identifikovat v 70–85 % případů), může však trvat až 48 hodin, než budou výsledky k dispozici.[3] Typ převažujících bílých krvinek (viz tabulka) naznačuje, zda se jedná o meningitidu bakteriální (typicky převažují neutrofily) nebo virovou (s převažujícími lymfocyty),[3] i když na počátku onemocnění se nejedná o spolehlivý ukazatel. Méně často převažují eozinofily, ukazující mimo jiné na parazitický nebo fungální původ onemocnění.[23]

Koncentrace glukózy v mozkomíšním moku se za normálních okolností pohybuje kolem 40 % hodnoty koncentrace glukózy v krvi. U bakteriální meningitidy je nižší; hladina glukózy v mozkomíšním moku se tedy dělí hodnotou glukózy v krvi (poměr koncentrace glukózy v mozkomíšním moku ku koncentraci glukózy v krevním séru). Poměr ≤0,4 naznačuje bakteriální meningitidu;[28] u novorozenců je ale hladina glukózy v mozkomíšním moku obvykle vyšší, a proto je za abnormální považován poměr nižší než 0,6 (60 %).[3] Zvýšená hladina laktátů v mozkomíšním moku, stejně jako zvýšený počet bílých krvinek, ukazuje na vyšší pravděpodobnost bakteriální meningitidy.[28] Pokud je hladina laktátů nižší než 35 mg/dl a nemocnému předtím nebyla podána antibiotika, lze bakteriální meningitidu vyloučit.[32]

Jednotlivé druhy meningitidy lze rozlišit i za pomoci řady dalších specializovaných testů. Latexový aglutinační test může být pozitivní u meningitidy způsobené bakteriemi Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli a streptokok skupiny B; rutinní užívání tohoto testu se ale nedoporučuje, neboť jen zřídka vede ke změně léčebného postupu (lze ho však použít v případě, že jiné testy diagnózu neprokázaly). Podobně může u meningitidy způsobené gramnegativními bakteriemi vykazovat pozitivní výsledky i tzv. limulus test, jeho využití je ale omezeno na případy, kdy jiné testy selhaly.[3] Polymerázová řetězová reakce (PCR) je technika užívaná ke zvýraznění velmi malých množství bakteriální DNA, což umožňuje zjistit přítomnost bakteriální či virové DNA v mozkomíšním moku; jde o vysoce citlivý a specifický test, který je schopen odhalit stopová množství DNA činitelů vyvolávajících zánět. Může identifikovat bakterie u bakteriální meningitidy nebo pomoci rozlišit různé příčiny virové meningitidy (enterovirus, virus Herpes simplex typu 2 a virus příušnic u těch, kteří nebyli očkováni).[10] U virové meningitidy může být užitečné provést sérologické testy (identifikace protilátek virů).[10] Existuje-li podezření na tuberkulózní meningitidu, vzorek je podroben Ziehl-Neelsenově barvení, pro něž je ale typická nízká senzitivita, a testům na přítomnost činitelů tuberkulózy, jejichž zpracování trvá delší dobu; z toho důvodu je stále častěji využívána polymerázová řetězová reakce.[14] Kryptokokovou meningitidu lze diagnostikovat s vynaložením minimálních nákladů za použití barvení mozkomíšního moku tuší; testy na zjištění kryptokokových antigenů v krvi nebo mozkomíšním moku jsou ale citlivější, a to zejména u lidí trpících AIDS.[33][34]

Z diagnostického a léčebného hlediska je problémem tzv. částečně léčená meningitida, kdy se projevují symptomy meningitidy po podání antibiotik (například pro léčbu předpokládané sinusitidy). V takových případech se mohou nálezy v mozkomíšním moku podobat těm při virové meningitidě; je však třeba pokračovat v léčbě antibiotiky, dokud nebude zcela jisté, že příčina nemoci je virová (například pozitivní výsledky polymerázové řetězové reakce na enteroviry).[10]

Histopatologie bakteriální meningitidy - pitevní nález osoby s pneumokokovou meningitidou vykazující zánětlivé infiltráty, tvořené neutrofilními granulocyty (výřez, několikanásobně zvětšeno), v měkké pleně mozkové.

Meningitidu lze diagnostikovat i po úmrtí pacienta. Pitevním nálezem je obvykle široce rozšířený zánět měkké pleny mozkové a vrstev pavučnice na mozkomíšních plenách. Neutrofilní granulocyty se zpravidla přesunuly do mozkomíšního moku a spodní části mozku, a kraniální nervy a mícha mohou být obaleny hnisem — stejně jako meningeální cévy.[35]

Bakteriální i virová meningitida je nakažlivá; ani jedna z forem však není tak infekční jako nachlazení nebo chřipka.[36] Obě formy se přenáší kapičkami sekretu dýchacích cest při blízkém kontaktu, jakým je například líbání, kýchání nebo kašlání, nešíří se však pouhým vdechováním vzduchu v místě, kde se osoba s meningitidou vyskytovala.[36] Virová meningitida je typicky způsobována enteroviry a nejběžnějším způsobem jejího šíření je fekální kontaminace.[36] Riziko nákazy lze snížit změnami chování, které k přenosu nemoci vede.

Od 80. let 20. století začlenilo imunizaci proti bakterii Haemophilus influenzae typu B do svých programů rutinního očkování dětí mnoho zemí, což v nich prakticky eliminovalo tento patogen jakožto příčinu meningitidy u dětí. Ve státech, kde je počet osob s tímto onemocněním nejvyšší, je však vakcína stále příliš drahá.[37][38] Obdobně vedla imunizace proti příušnicím k prudkému poklesu počtu případů příušnicové meningitidy, ke které před vakcinací docházelo v 15 % všech případů příušnic.[10]

Meningokokové vakcíny byly vyvinuty proti meningokokům skupiny A, C, W135 a Y.[39] V zemích, kde byla vakcína proti meningokokům skupiny C zavedena, došlo k významnému snížení počtu případů způsobených tímto patogenem.[37] V současné době existuje kvadrivalentní vakcína, která je kombinací všech čtyř vakcín. Imunizace vakcínou ACW135Y proti všem čtyřem kmenům meningokoků je nyní požadavkem i k udělení víza pro účast na pouti Hadždž.[40] Vývoj vakcíny proti meningokokům skupiny B je však mnohem obtížnější, jelikož jejich povrchové proteiny (které by za normálních okolností sloužily pro výrobu vakcíny) vyvolávají jen slabou reakci imunitního systému nebo reagují křížově s běžnými lidskými proteiny.[37][39] Některé země (Nový Zéland, Kuba, Norsko a Chile) však proti místním kmenům meningokoků skupiny B dokázaly vakcíny vyvinout; několik z nich vykazuje dobré výsledky a je používáno v místních imunizačních programech.[39] V Africe byl přístup k prevenci a kontrole meningokokových epidemií až donedávna založen na včasném odhalení nemoci a mimořádném reaktivním hromadném očkování ohrožené populace bivalentními A/C nebo trivalentními A/C/W135 polysacharidovými vakcínami,[41] nicméně zavedení preparátu MenAfriVac (vakcína proti meningokokům skupiny A) prokázalo jeho účinnost u mladých lidí a bylo vyzdviženo jako příkladný model partnerství na vývoji produktu v prostředí s omezenými zdroji.[42][43]

Rutinní vakcinace proti bakterii Streptococcus pneumoniae pneumokokovou konjugovanou vakcínou (PCV), která je aktivní proti sedmi běžným sérotypům tohoto patogenu, významným způsobem snižuje počet případů pneumokokové meningitidy.[37][44] Pneumokoková polysacharidová vakcína, která je aktivní proti 23 kmenům, je podávána pouze určitým skupinám nemocných (například těm, kteří podstoupili splenektomii, chirurgické odnětí sleziny); nevyvolává totiž významnou imunitní reakci u všech příjemců, například u malých dětí.[44] Očkování dětí Calmette-Guérinovým bacilem výrazně snižuje počet případů tuberkulózní meningitidy, její mizivá účinnost u dospělých však podněcuje k hledání lepší vakcíny.[37]

Další metodou prevence, zejména u meningokokové meningitidy, je krátkodobá antibiotická profylaxe (preventivní léčba). V případech meningokokové meningitidy může preventivní léčba osob, které byly v bezprostředním styku s nakaženým, prostřednictvím antibiotik (například rifampicinu, ciprofloxacinu nebo ceftriaxonu) snížit riziko nákazy, nedokáže však ochránit před budoucími infekcemi.[27][45] Po podání rifampicinu byla zaznamenána zvýšená rezistence na toto antibiotikum, proto někteří doporučují zvážit jiné přípravky.[45] Ačkoli jsou antibiotika ve snaze zabránit meningitidě často používána u osob s bazilární frakturou lebky , neexistuje dostatek důkazů o tom, zda jsou prospěšná nebo škodlivá.[46] To platí u pacientů s únikem mozkomíšního moku i bez úniku mozkomíšního moku.[46]

Strukturní vzorec ceftriaxonu, jednoho z cefalosporinových antibiotik třetí generace, doporučovaného pro počáteční léčbu bakteriální meningitidy.

Empirická léčba antibiotiky (léčba bez přesné diagnózy) by měla být zahájena okamžitě, dokonce ještě předtím, než jsou známy výsledky lumbální punkce a analýzy mozkomíšního moku. Volba počáteční léčby ve velké míře závisí na druhu bakterií, které způsobují meningitidu v jisté oblasti a u konkrétní populace. Například ve Spojeném království empirická léčba sestává z podávání cefalosporinů třetí generace, jako jsou například cefotaxim nebo ceftriaxon.[27][29] V USA, kde byla u streptokoků zjištěna zvýšená rezistence na cefalosporiny, se doporučuje přidat k počáteční léčbě vankomycin.[3][4][27] Chloramfenikol, ať už samostatně nebo v kombinaci s ampicilinem, však funguje stejně dobře.[47]

K empirické léčbě lze přistoupit na základě věku osoby, skutečnosti, zda infekci předcházelo poranění hlavy, zda osoba nedávno podstoupila neurochirurgický zákrok a zda je zaveden mozkový shunt či nikoliv.[3] U malých dětí, u osob starších 50 let a u osob se sníženou imunitou se doporučuje podání ampicilinu za účelem pokrytí bakterie Listeria monocytogenes.[3][27] Jakmile jsou k dispozici výsledky Gramova barvení a je přibližně znám typ bakteriální příčiny, je možné změnit podávaná antibiotika na taková, u nichž je pravděpodobné, že si s domnělou skupinou patogenů poradí.[3] Výsledky rozboru mozkomíšního moku jsou obvykle k dispozici po delší době (24–48 hodin). Jakmile jsou dostupné, je možné empirickou léčbu změnit na specifickou antibiotickou léčbu zacílenou na konkrétního organického původce a jeho citlivost na antibiotika.[3] Aby bylo antibiotikum při léčbě meningitidy účinné, musí být nejen aktivní proti patogenní bakterii, musí se ale také v adekvátním množství dostat k mozkomíšním plenám; některá antibiotika nepronikají k cílovým orgánům adekvátně, a proto mají při léčbě meningitidy jen malý užitek. Většina antibiotik používaných k léčbě meningitidy nebyla během klinických hodnocení testována přímo na osobách s meningitidou – relevantní znalosti jsou povětšinou odvozovány od laboratorních studií na králících.[3] Tuberkulózní meningitida vyžaduje dlouhodobou léčbu antibiotiky. Zatímco tuberkulóza plic se obvykle léčí po dobu šesti měsíců, léčba osob s tuberkulózní meningitidou zpravidla trvá i rok či déle.[14]

Pomocná léčba kortikosteroidy (obvykle dexametazon) vykazuje určité výhody, například snížení rozsahu možné ztráty sluchu[48] a lepší krátkodobé neurologické výsledky[49] u dospívajících a dospělých v zemích s vyššími příjmy a nízkým počtem případů nákazy HIV.[50] Jistý výzkum zjistil nižší úmrtnost při jejich užívání,[50] zatímco jiný ji nepotvrdil.[49] Steroidy se rovněž zdají být užitečné při léčbě osob s tuberkulózní meningitidou, přinejmenším u osob HIV negativních.[51]

Profesionální směrnice proto doporučují začít s podáváním dexametazonu nebo obdobného kortikosteroidu ještě před podáním první dávky antibiotik, a v jeho podávání pokračovat po dobu čtyř dnů.[27][29] Vzhledem k tomu, že výhody tohoto způsobu léčby jsou většinou omezeny na pneumokokovou meningitidu, některé směrnice doporučují vysazení dexametazonu v případě, že se zjistí jiná příčina meningitidy.[3][27] Pravděpodobným mechanismem je potlačení abnormálně aktivního zánětu.[52]

Užití pomocných kortikosteroidů má u dětí a u dospělých odlišný dopad. Ačkoli v zemích s vysokými příjmy byl účinek kortikosteroidů prokázán jak u dětí, tak u dospělých, jejich použití u dětí ze zemí s nízkými příjmynení podpořeno důkazy; důvod tohoto rozporu není jasný.[49] I ve vysokopříjmových zemích je však účinek kortikosteroidů pozorován pouze tehdy, pokud jsou podány před první dávkou antibiotik, přičemž nejlepší výsledky se dostavují v případech meningitidy způsobené bakterií H. influenzae;[3][53] výskyt tohoto typu meningitidy po zavedení Hib vakcíny dramaticky poklesl. Kortikosteroidy jsou proto doporučovaným léčebným prostředkem u pediatrické meningitidy pouze tehdy, pokud je příčinou H. influenzae a pokud jsou podány před první dávkou antibiotik; ostatní způsoby použití jsou kontroverzní.[3]

Virová meningitida obvykle vyžaduje pouze podpůrnou léčbu; na většinu virů odpovědných za vyvolání meningitidy se nevztahuje specifická léčba. Virová meningitida mívá méně obtížný průběh než meningitida bakteriální. Virus Herpes simplex a virus Varicella zoster může reagovat na léčbu antivirotiky, jako je například acyclovir, nebyla však provedena žádná klinická hodnocení, která by potvrdila, zda je tato léčba účinná.[10] Lehčí případy virové meningitidy lze léčit doma při uplatnění obvyklých konzervativních opatření, tedy dostatečného příjmu tekutin, klidu na lůžku a podávání analgetik.[54]

Fungální (plísňová) meningitida, například meningitida kryptokoková, je léčena prostřednictvím dlouhodobého podávání vysokých dávek fungicidů, například amfotericinu B a flucytosinu.[33][55] U fungální meningitidy je běžný zvýšený nitrolební tlak, doporučuje se tedy častá (nejlépe každodenní) lumbální punkce,[33] případně lumbální drén pro uvolnění tlaku.[31]