Schizofrénia

Príznaky, ktoré sú dôležité pre ochorenie a vyskytujú sa často spoločne sú v MKCH-10 triedené do nasledujúcich skupín:

a. Počutie vlastných myšlienok (myšlienkové ozveny), pocity vkladania alebo odnímania myšlienok, vysielanie myšlienok.

b. Bludy kontrolovanosti, ovplyvňovania alebo pocity pasivity.

c. Halucinačné hlasy kritizujúce pacienta alebo diskutujúce o ňom v tretej osobe.

d. Trvalé bludy iného druhu, ktoré sú v danej kultúre neprijateľné, ako napr. náboženská alebo politická identita, nadľudské sily alebo schopnosti (schopnosť ovplyvňovať počasie, schopnosť spojenia s cudzincami z iného sveta).

Z týchto skupín by pre diagnózu schizofrénie mal byť prítomný aspoň jeden nepochybný a jasný príznak alebo dva príznaky, ktorých prítomnosť je menej zreteľná.

e. Pretrvávajúce halucinácie v akejkoľvek forme, keď sú sprevádzané prchavými alebo neúplne formulovanými bludmi bez jasného afektívneho obsahu alebo pretrvávajúcimi ovládavými predstavami alebo keď sa vyskytujú denne po niekoľko týždňov alebo mesiacov.

f. Zárazy alebo vkladanie iného obsahu do toku myšlienok a z týchto javov vyplývajúca inkoherencia alebo nepriliehavosť v reči alebo neologizmy.

g. Katatonné jednanie, ako napr. vzrušenosť, zotrvávanie v nastavených pozíciach, flexibilitas cerea, negativizmus, mutizmus a stupor.

h. „Negatívne“ príznaky, ako napr. výrazná apatia, ochudobnenie reči a oploštenie alebo neprimerané emočné reakcie (tie obvykle vyúsťujú do sociálneho stiahnutia a zníženia sociálnej aktivity).

i. Výrazné a nápadné kvalitatívne zmeny v správaní, ako je strata vzťahov k okoliu a sociálne stiahnutie.

Prítomnosť príznakov aspoň z dvoch skupín (pod písmenami e. - h.) slúži ako diagnostické vodidlo pre schizofréniu.

Príznaky by mali trvať aspoň jeden mesiac alebo dlhšie. Prodromálne príznaky môžu trvať dlhšie ako jeden mesiac a o týždne alebo mesiace predchádzajú príznaky uvedené ako charakteristické v MKCH-10.

Schizofrénne príznaky nemajú byť spojené so silno vyjadrenou depresívnou alebo manickou symptomatikou a tiež časovo nemajú predchádzať príznakom mánie alebo depresie.

Príznaky by nemali byť spojené s iným organickým ochorením mozgu, intoxikáciou alebo odvykacím stavom po odstránení návykovej látky.

Predpokladá sa, že procesy v skorom neurologickom vývoji sú dôležité, obzvlášť počas tehotenstva. Napríklad ženy, ktoré boli tehotné počas holandského hladomoru v 1944, keď mnoho ľudí bolo blízko vyhladovania, mali väčšiu šancu porodiť dieťa, u ktorého sa neskôr vyvinie schizofrénia. Podobne aj štúdia s fínskymi matkami, ktoré sa dozvedeli počas ich tehotenstva, že ich manželia boli zabití v zimnej vojne v 1939-1940 (známa aj pod menami Sovietsko-Fínska alebo Fínsko-Ruská vojna) ukázala, že u ich detí bola pravdepodobnosť výskytu schizofrénie oveľa vyššia v porovnaní s deťmi, ktorých matky sa dozvedeli o smrti ich manžela až po ich tehotenstve naznačuje, že dokonca psychologická trauma tehotnej matky môže mať následky na dieťa.

Posledné výskumy a praktické výsledky poukazujú na to, že príčinou schizofrénie môžu byť aj toxické kovy a parazity, nachádzajúce sa v mozgu. Je viacej prípadov vyliečenia z tejto choroby práve odstránením týchto patogénov. Toxický kov ako ortuť [2] sa môže dostať do vývojového štádia človeka ešte v prenatálnom štádiu z matky na dieťa. K tomu postačuje výmena amalgámovej zubnej výplne počas tehotnosti, alebo nedostatočná schopnosť matky odbúravať denný príjem ortuti z potravín, životného prostredia a amalgámových výplní. Parazity v mozgu tak isto ovplyvňujú činnosť mozgu v oblasti kognitívnych funkcií a zmeny vnímania, ktoré sa v konečnom dôsledku symptomaticky prejavujú ako schizofrénia. Jeden z podozrivých parazitov je Toxoplasma gondii.[3]

V inom výskume sa poukazuje na nedostatok myelínu u schizofrenikov. Podávanie omega 3 (EPA a DHA) prináša dobré výsledky.[4]

Niektorí vedci podporujú teóriu, že vplyvy prostredia počas detstva tiež ovplyvňujú neurobiologické rizikové faktory a ovplyvňujú pravdepodobnosť neskoršieho vývinu schizofrénie. Neurologický vývoj detí je považovaný za citlivý k črtám nefunkčných sociálnych podmienok ako je násilie, nedostatok tepla v osobných vzťahoch a nepriateľskosť. Tieto všetky sa považujú za rizikové faktory pre neskorší vývin schizofrénie. Predpokladá sa, že vplyvy prostredia, priaznivé alebo nepriaznivé, sa vzájomne ovplyvňujú s genetikou a procesmi neurologického vývoja s dôsledkami pre dlhodobú činnosť mozgu. Predpokladá sa, že to ovplyvňuje náchylnosť k psychóze neskôr, obzvlášť v dospelosti.

Štúdia z PET dát ukazuje, že o čo menej sa aktivuje predný lalok (červená) počas úlohy v pracovnej pamäti o to väčšie bude zvýšenie abnormálnej dopamínovej aktivity v striate (zelená) čo sa predpokladá byť súvisiace s neurokognitívnymi deficitmi pri schizofrénii.

V dospelosti sa zvláštny dôraz kladie na funkčnosť (alebo zlyhanie) dopamínu v mezolimbickej dráhe v mozgu. Táto teória, známa ako dopamínová hypotéza schizofrénie bola následkom náhodného zistenia, že skupina liekov, ktorá bráni funkciu dopamínu známa ako fenotiazíny, zmierňuje psychotické symptómy. Tieto lieky boli ďalej vylepšované a dnes sa antipsychotická liečba bežne používa ako prvoradá.

Predpokladá sa, že táto teória je príliš zjednodušujúca ako úplne vysvetlenie. Čiastočne preto, lebo nová antipsychotická liečba je rovnako účinná ako staršia liečba, hoci takisto pôsobí na fungovanie serotonínu a o trochu menej bráni funkciu dopamínu. Psychiater David Healy takisto argumentoval, že farmaceutické podniky podporovali niektoré zjednodušujúce teórie o duševných chorobách, aby presadili predaj svojich biologických liečiv.

Mnoho posledných výskumov sa zameriavalo na rozdiely v štruktúre alebo funkcii určitých centier mozgu u ľudí s diagnostikovanou schizofréniou.

U ľudí, u ktorých sa negatívne symptómy schizofrénie najviac prejavujú prichádzajú skoré znaky v zmene nervovej štruktúry – vo zväčšení komorového systému. Toto zistenie sa však nepreukázalo ako obzvlášť spoľahlivé na úrovni jednotlivých pacientov kvôli značným rozdielom medzi pacientmi.

Posledné štúdie preukázali veľké množstvo rozdielov v štruktúre mozgu pri porovnaní pacientov s a bez schizofrénie. Avšak tak ako aj predchádzajúce štúdie, aj tu sa rozdiely spoľahlivo odhalia iba pri porovnaní skupín a predpovedať schizofréniu z porovnania zmien u jednotlivých pacientov je nepravdepodobné.

Štúdie používajúce neuropsychologické testy a technológie skenovania mozgu na skúmanie funkčných rozdielov mozgovej aktivity (napr. magnetickou rezonanciou, alebo pozitrónovým emisným tomografom) ukázali, že zmeny sa najčastejšie vyskytujú v predných lalokoch, hippocampuse, a spánkových lalokoch. Tieto zmeny sú silno spojené s neurokognitívnymi deficitmi, ktoré často sprevádzajú schizofréniu, obzvlášť v oblastiach pamäte, pozornosti, riešenia problémov, riadiacich funkcií a sociálneho vnímania.

Molekula chlórpromazínu, ktorá spôsobila revolúciu v liečbe psychotických ochorení po r. 1952.

Psychofarmaká, teda lieky, ktorých primárnou úlohou je docieliť zmenu psychického stavu človeka, boli objavené v druhej polovici 20. storočia. Spôsobili revolúciu v liečbe duševne chorých ľudí vrátane tých, ktorí trpeli alebo trpia schizofréniou. Ďalší vývoj v neuropsychiatrii odhalil pravidlo, že čím lepšie neurobiológovia a psychiatri chápu, čo symptómy schizofrénie spôsobuje, objavujú sa stále nové a účinnejšie formy liečby a lieky (psychofarmaká).[5]

Základom farmakoterapeutického pôsobenia na schizofrenických pacientov sú tzv. antipsychotiká (= neuroleptiká). Antipsychotiká pôsobia – ako naznačuje názov – proti psychotickým príznakom, pričom mechanizmus účinku súčasných atypických neuroleptík zmierňuje aj negatívne (mínusové) a kognitívne symptómy schizofrénie – pôsobia na psychickú integráciu v mozgovej kôre.[6] Vzhľadom na výrazný podiel psychofarmák na pacifikácii symptómov došlo k zásadnému pretvoreniu psychiatrických zariadení a vytvorili sa optimálne podmienky pre ambulantné liečenie týchto pacientov. Antipsychotiká vo všeobecnosti majú odstraňovať halucinácie a poruchy vedomia (vrátane vnucujúcich sa komandujúcich myšlienok, direktívnych hlasov, pocitov prenosu a vysielania myšlienok) a postupne rozbiť pomerne hustú a komplikovanú sieť bludných (deluzórnych) konštrukcií. Výsledkom má byť systematická výpomoc pacientovi pri získavaní náhľadu na svoje psychotické prežívanie (čiže aby si uvedomil neskutočnosť svojho prežívania). Zároveň sú antipsychotiká opatrením aj proti návratu psychózy, preto je ich nutné užívať dlhodobo.

Keďže popri schizofrénii býva pomerne často vyjadrený aj depresívny syndróm v komorbidite s anxiozitou, používajú sa v rámci psychofarmakoterapeutickej starostlivosti aj antidepresíva či anxiolytiká. Antidepresíva sú chemické látky, ktoré najčastejšie inhibujú vychytávanie katecholamínov a sérotonínu zo synaptickej štrbiny v limbicko-hypotalamickom systéme mozgu. Ovplyvňujú aj metabolizmus noradrenalínu a jeho štrukturálnych zmien, čo má výsledne za cieľ odstrániť pesimistický vhľad na realitu, umožniť pacientovi náhľad na svoje depresívne prežívanie a odstraňujú, či aspoň zmierňujú anxietu (úzkosť).

Je veľmi dôležité, aby schizofrenický pacient dodržiaval dávkovanie liekov tak, ako mu ordinuje lekár. Najčastejšími dôvodmi vynechávania dávok sú nežiaduce účinky antipsychotík a antidepresív, prípadná návykovosť anxiolytík a dojem nedostatočnej pomoci. Preto sa rysuje v tejto súvislosti ako podstatná práve rovina vzťahu psychiatra a pacienta, kde tento vzťah musí byť otvorený, úprimný a musí poskytovať dôveryplné prostredie. Pokiaľ je takéto prostredie vytvorené, pacient sa môže v úplnej miere zverovať lekárovi o nežiaducich účinkoch liekov a o miere ich znášania (tolerancie). Ak je miera tolerancie nízka, lekár zníži dávkovanie, alebo vymení liek za iný. Treba však dodať, že v prvých týždňoch (2-3 týždne) liečby je dávkovanie vyššie a nežiaduce účinky sú vzhľadom na pacientov nezvyk umocnené, no napriek tomu sa musí počkať, kým sa dostaví relevantný očakávaný účinok. Ak sa nedostaví alebo miera tolerancie je naďalej priveľmi nízka, postupuje sa podľa spomenutého rozvrhu vymeniť liek za iný, tolerujúcejší. Po dosiahnutí remisie (stavu bez psychózy) sa často poberá len tzv. udržovacia dávka, ktorej tolerancia býva obvykle dobrá.

Hlavný článok: Elektrokonvulzívna terapia

Pri schizofrénii býva obvyklou v akútnych fázach tzv. psychotických aták psychiatrická terapia elektrokonvulziami. Ide o partikulárnu (unilaterálnu) alebo komplexnú (bitemporálnu) stimuláciu hmoty mozgu elektrickým prúdom. Elektrokonvulzívna terapia (ECT) sa podáva po šesť až dvanásť procedúr rozvrhnutých dvakrát až trikrát na týždeň. Fyzikálne hodnoty používaného elektrického prúdu sa v rôznych krajinách líšia, niektoré zdroje uvádzajú 800 mA 1 až 6 sekúnd, u nás sa používajú najmä hodnoty 300-400 mA s frekvenciou 50 Hz pri aplikácii 0,2 až 1,5 sekundy.[7]

Celá procedúra sa realizuje len na takom schizofrenickom pacientovi, ktorý je uvedený do stavu úplnej anestézie. V dôsledku tejto anestézie sa môžu objaviť niekedy nežiaduce účinky ako zmätenosť, závraty, nevoľnosť, bolesť hlavy. Častým nežiaducim účinkom samotných elektrokonvulzií býva dočasná strata krátkodobej pamäte, ktorá sa niekedy s horším výstupom, inokedy s lepším výstupom do niekoľkých dní upraví. Efektivita ECT bola najmä v súčinnosti s antipsychotickou farmakoterapeutickou liečbou preukázaná[8], no jej kladné pôsobenie pri znižovaní závažnosti a počtu schizofrenických symptómov sa neraz obmedzuje na obdobie niekoľkých mesiacov. Pri obzvlášť závažných prípadoch je občas nutná tzv. kumulovaná liečba, pri ktorej sa v priebehu akútnej formy využíva ECT niekoľkokrát denne.

Hoci primárne stabilizujúcim zásahom v liečbe schizofrénie sú psychofarmakoterapeutická starostlivosť a elektrokonvulzie, súčasťou procesu celkovej rekonvalescencie je socializácia v rámci rodiny i mimo nej. Schizofrenickí pacienti totiž často prežívajú sociálnu utiahnutosť až autizmus, pričom tieto javy majú degeneratívny vplyv na sociálne zručnosti a sociálne aspekty bežného života pacientov. Proces socializácie je začlenený do psychosociálnej terapie, v rámci ktorej sa nacvičujú bežné denné aktivity, zaobstarávanie si základných vecí, ba sa aj nacvičujú pracovné zručnosti (domáce práce, chránené dielne, denné, nočné stacionáre).[9] Psychosociálna terapia býva obvykle sčasti pod vedením sociálneho pracovníka alebo pracovného terapeuta, či pod vedením odborníka na rehabilitáciu. Dôležité miesto má aj psychoterapeut, s ktorým schizofrenický pacient postupne rieši psychiatrické a obzvlášť psychologické problémy súvisiace najmä so schizofréniou alebo so vzťahmi v rodine, s priateľom a podobne. Cieľom psychosociálnej terapie je každopádne širokospektrálne prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu pacienta či klienta.[10] Psychoterapia sa, nasledujúc tento cieľ, zameriava na poskytovanie rád, vzdelávania, na objavenie vlastnej perspektívy či na modelovanie životných situácií tak, aby sa pacient učil zvládať stres a zodpovednosť. Konzultácie v nemocničnom prostredí sú vhodné pre získanie informácií o schizofrénii, o prognóze tohto ochorenia vo svojom vlastnom prípade a o perspektíve do budúcna, snažiac sa docieliť spoluprácu pacienta pre ďalšie, ambulantné doliečovanie (liečenie).

Negatívom resp. rizikom pre psychosociálne terapie je vytvorenie možnej závislosti pacienta od svojho konzultanta.

Kultúrno-rekreačná terapia nie je vždy uprednostňovaná, avšak zohráva nemalú úlohu v spestrení niekedy monotónneho a emočne plochého, či dokonca sociálne uzavretého života schizofrenických pacientov. Má vplyv na rozvoj osobnosti a výborne dopĺňa liečebné ciele ostatných medicínskych procedúr.[7] Pomáha tiež k zvýšeniu sebavedomia, asertivity, napomáha k sebamonitoringu pacienta, čo v praxi znamená realizáciu vlastnej sebaterapie (autoterapia).[11]