Schizoafektívna porucha

Príčina schizoafektívnej poruchy nie je v súčasnosti stále známa, no je predmetom vedeckých diskusií a výskumu, ktorý sa orientuje predovšetkým na samotnú schizofréniu. Pochopenie mechanizmu vzniku schizofrénie by výrazne dopomohlo k pochopeniu príčin schizoafektívnej poruchy, pričom nezanedbateľná je aj pomoc výskumu afektívnych ochorení.[15]

Ako je spomenuté v časti Rizikové skupiny, výraznou je genetická predispozícia, ktorá sa popisuje tzv. dopamínovou hypotézou. Tá predpokladá osobitý vplyv chemickej nerovnováhy v mozgu chorého, obzvlášť zapríčinenej neúmerne zvýšeným množstvom neurotransmiteru dopamínu. Práve antipsychotická liečba koriguje účinky dopamínu (pôsobia ako antagonisty dopamínového receptora[16]) a tým potlačuje tzv. psychotické pozitívne príznaky (pozri aj Symptómy ochorenia). Komplexná nerovnováha ďalších chemických látok v mozgu (napr. serotonínu) nato zapríčiňuje aj afektívnu poruchu, prípadne úzkosť.

Citlivosť na ochorenie (vulnerabilita) je zrejme determinovaná nielen genetickými faktormi, ale aj podmienkami, v ktorom jedinec žil či žije (environmentálny vplyv). Nevylučujú sa spomedzi rizikových faktorov ani úrazy hlavy pri narodení alebo v skorom veku, somatické ochorenia, komplikácie v tehotenstve alebo pri pôrode, ani citová alebo výživová deprivácia v skorom detstve.[17] Preto možno hovoriť o biologicko-psychologicko-sociálnom modeli príčin schizoafektívnej poruchy (a aj schizofrénie).[18]

Dopamín

Psychotická alterácia schizofrénneho okruhu je charakterizovaná niekedy makroskopickými, no určite aj mikroskopickými neuropatologickými zmenami prefrontálnej mozgovej kôry hippokampu a príbuzných limbických štruktúr. Niektoré neurorádiologické štúdie naznačujú prítomnosť anatomických abnormalít mozgu, ale nie je jasné, či tieto abnormality sú následkom ochorenia, alebo ochorenie antedatujú. Každopádne je možné vylúčiť aktívny neurodegeneratívny proces.[19]

Dopamínová hypotéza poukazuje na neobvykle hyperaktívny dopamínergický systém mozgu počas akútnej fázy psychotického ochorenia. Niektorí vedci nepriamo ukázali, že hustota D4-dopamínových receptorov môže byť v mozgoch jedincov so schizofrénnou psychózou až šesťnásobná.[16] Odborníci tak predpokladajú, že práve abnormálne hladiny neuroprenášača dopamínu súvisia s poruchami myslenia a vnímania. Neuroleptiká (antipsychotiká) ako antagonisty dopamínergický systém istým spôsobom upokojujú, čím sa potlačia pozitívne príznaky schizoafektívnej poruchy, hoci presný mechanizmus ich pôsobenia zostáva nejasný.[16]

Je však isté, že táto hypotéza nevysvetľuje celú sústavu príznakov schizoafektívnej poruchy (alebo schizofrénie vôbec), preto ju možno považovať len za partikulárnu. Istou evidenciou v jej prospech je pôsobenie amfetamínov a kokaínu, ktoré prirodzene spôsobujú hyperaktivitu dopamínergického systému, čo má za následok pseudohalucinácie a v niektorých prípadoch môžu spustiť psychotickú reakciu, ba psychotické ochorenie. Jestvujú však aj štúdie, čo prezentujú pacientov, ktorých 90% D2-dopamínových receptorov bolo blokovaných neuroleptikami, ale ich psychóza zostala takmer nepotlačená. To vytvára priestor pre hypotézy, že zodpovednosť za psychotické príznaky je chemicky rozložená omnoho pestrejšie.

Schizoafektívna porucha je komplexným ochorením, kedy chorý prežíva afektívnu aj psychotickú alteráciu. Všeobecne tak možno rozdeliť symptómy na príznaky manickej epizódy, depresívnej epizódy a príznaky schizofrénie, pričom chorý vykazuje niekedy mániu (alebo hypomániu), inokedy depresiu. Psychózou sýtený klinický obraz je však možno pozorovať aj nezávisle od aktuálnej afektivity a býva prítomný aj pri normálnej nálade. Celkové prežívanie chorého je mnohokrát veľmi pestré a závisí od typu schizoafektívnej poruchy (pozri Typy poruchy).

Uznávaná a rešpektovaná americká príručka DSM IV z r. 1994 poskytuje lekárom (aj na Slovensku) na identifikovanie manickej epizódy nasledujúce diagnostické usmernenia (kritériá):[20]

DSM IV stanovuje tieto diagnostické usmernenia (kritériá) pre identifikáciu depresívnej epizódy:[21]

DSM IV stanovuje tieto diagnostické usmernenia (kritériá) pre identifikáciu schizofrénnej symptomatológie:[22]

Treba podotknúť, že pri zmiešanom type schizoafektívnej poruchy (pozri Typy poruchy) môže dochádzať k striedaniu manickej (hypomanickej) epizódy s depresívnou aj v priebehu niekoľkých dní, ba hodín.[23] Schizofrénne príznaky sú vyjadrené aj pri neprítomnosti afektívnej alterácie (teda aj pri absencii depresie a mánie), pričom bývajú často menej výrazné[24] (napr. môžu úplne chýbať zmyslové halucinácie).

Takisto je v rámci afektívnej alterácie obvyklá prítomnosť hypománie a nemusí pacient ani so zmiešaným typom poruchy vykazovať v priebehu choroby manickú epizódu (ukazuje to napr. priebehový typ bipolárnej poruchy na grafe A podľa M. Plzáka a kol., 1967).[25] Hypománia sa prejavuje zníženou potrebou spánku, veľavravnosťou, roztržitosťou, hyperaktivitou a zvýšenou sexuálnou energiou. Hypomanická epizóda by podľa DSN IV mala trvať viac ako 4 dni a neznamená narušenie vykonávania sociálnej roly, naopak – môže sa zdať výhodnou pre povznesenú náladu a zvýšenú aktivitu spojenú s tvorivosťou.

Špecifickou situáciou v symptomatológii je stret manických a schizofrénnych pozitívnych príznakov, kedy bývajú prítomné poruchy vedomia, extatické stavy a halucinovanie celých scenérií a výjavov vrátane prítomnosti oneiroidných stavov. Oneiroidné stavy (gr. oneiros = sen) môže chorý spočiatku pokladať za snový obraz (prípadne ako pseudohalucinácie), neskôr môžu nadobudnúť dynamický charakter a často fantastický obsah.[26]

Symptómy typické pre schizoafektívnu poruchu možno aj rozdeliť do piatich základných tried, pričom pacient s touto diagnózou obvykle prežíva iba niektoré nasledujúce (nie všetky) príznaky:

Pozitívne príznaky súvisia s myšlienkami, vnímaním a správaním, pričom sa zásadne neprejavujú u väčšinovej populácii. Tieto symptómy v priebehu času strácajú alebo naberajú na vážnosti. Zaraďujeme sem halucinácie (napr. hlasy ponižujúce, odsudzujúce, prikazujúce, výhražné; hlasy, ktoré rozprávajú o pacientovi či komentujú jeho správanie), bludy (silné falošné presvedčenia; napr. kontrolovanie, rušenie, sledovanie, odoberanie a vkladanie myšlienok; náboženské bludné presvedčenia; prenasledovanie, neúmerné zveličovanie významu svojej osoby a podobne), poruchy myslenia, pamäte a verbálneho prejavu (najmä nesúvislé a dezorganizované myslenie a správanie). (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Pomenovanie negatívne príznaky vyjadruje absenciu takých myšlienok, vnímania alebo správania, ktoré u väčšinovej populácii prítomné sú. Dôsledkom tejto absencie sú práve negatívne príznaky. Patria sem predovšetkým ochudobnené vyjadrovanie, výrazná apatia, zlá koncentrácia, plochosť citov alebo neprimerané emočné reakcie. Následkom niektorých negatívnych príznakov môže byť sociálne utiahnutie sa pacienta a zníženie sociálnej aktivity. (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Príznaky mánie súvisia s bipolárnou poruchou, ktorá sprevádza manický a zmiešaný typ schizoafektívnej poruchy. Vo všeobecnosti je pre mániu typická výstrednosť v správaní (niekedy nebezpečnou pre spoločnosť, najmä ak sa popri nej prejavujú pozitívne príznaky), podráždenosť, zvýšená sebadôvera, výrečnosť, povznesenosť, žoviálnosť, velikášske myšlienky, zvýšená duševná aj telesná aktivita pri zníženej potrebe spánku. Niekedy sa môže vyskytnúť agresívne správanie, neprimerané plánovanie, nebezpečné podnikanie, utrácanie peňazí, neprimerané sexuálne aktivity, strata bežných spoločenských zábran. Môžu sa objaviť bludné presvedčenia o nadmerných, nadprirodzených schopnostiach. (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Depresívna nálada sa prejavuje celkovým spomalením, poklesom nálady, energie, aktivity. Býva prítomný smútok, neschopnosť tešiť sa, nadmerná únava aj po minimálnej námahe, sprevádzaná nechutenstvom (alebo nadmerným jedením), chudnutím, nespavosťou (alebo nadmerným spaním), nezáujmom o čokoľvek. Často sa objavujú pocity viny, neschopnosti, beznádeje. Je tu zvýšené riziko samovražedného konania (suicidálne tendencie). Ďalej medzi príznaky depresie zaraďujeme poruchy pozornosti, nižšiu odolnosť voči stresu či ochudobnenie záujmov. (pozri aj Symptomatológia podľa DSM IV)

Pacienti so schizoafektívnou poruchou sú väčšmi náchylní neprimerane požívať etylalkohol alebo brať drogy (abúzus drog). Niekedy sa objavuje aj komorbidita schizoafektívnej poruchy s inými psychiatrickými ochoreniami (napr. obsesívno-kompulzívna porucha, anxieta, sociálna fóbia a pod.).[27]

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH-10), ktorá sa používa v Európe, poznáme tri typy schizoafektívnej poruchy:

Pri tejto schizoafektívnej poruche sú zastúpené príznaky schizofrénne a manické. Prejavy ochorenia môžu byť niekedy nebezpečné tak ako pre pacienta samotného, tak i pre jeho okolie alebo spoločnosť. Začína sa často akútne (ataky ochorenia), dramaticky, môže byť hrubo narušené správanie. Priebeh býva väčšinou priaznivý, dochádza k uzdraveniu v priebehu niekoľkých týždňov.[23]

V tomto prípade sú v rovnakej fáze ochorenia vyjadrené schizofrénne aj depresívne príznaky. Schizoafektívna porucha depresívneho typu býva v porovnaní s manickým typom menej dramatická, môže začínať nenápadnejšie, ale má tendenciu k dlhšiemu priebehu.

U tohto typu sú súčasne prítomné príznaky schizofrénne a zmes manických a depresívnych príznakov alebo ich striedanie (aj rýchle, aj pomalé). Výkyvy nálady od depresívnej po manickú (alebo hypomanickú) môžu byť v priebehu niekoľkých dní, dokonca v priebehu hodín.

Zmiešaný typ môže byť niekedy sprevádzaný tzv. zmiešanou epizódou, kedy sa prejavujú príznaky aj mánie (hypománie), aj depresie takmer každý deň v priebehu aspoň jedného týždňa (kritériá DSM IV)[28]. V takomto prípade hovoríme o dysforickej mánii, ak prevládajú manické príznaky a sú vyjadrené aspoň tri depresívne z DSM IV, alebo o agitovanej depresii, ak prevládajú depresívne príznaky a sú vyjadrené aspoň dva z týchto manických príznakov – motorická agitovanosť, psychická agitovanosť či intenzívne vnútorné napätie, a/alebo trysk myšlienok.[29]

Americká príručka DSM IV z r. 1994 pozná iba dva typy schizoafektívnej poruchy – bipolárny typ a depresívny typ. Bipolárny typ je identifikovaný, ak sa prejavuje v klinickom obraze manická alebo zmiešaná epizóda, manická epizóda striedajúca sa s depresívnou alebo zmiešaná epizóda striedajúca sa s depresívnou. Depresívny typ je charakterizovaný exkluzivitou depresívnej epizódy.

Farmakoterapia zahrňuje kombináciu liekov na schizofrénne a afektívne príznaky. Používajú sa antipsychotiká (neuroleptiká), ktoré pôsobia na odstránenie patologických myšlienok, hlasov (halucinácií) a bludných presvedčení. Na úpravu porúch nálady sa volia lieky podľa typu ochorenia – antidepresíva alebo stabilizátory nálady (lítium, valproát sodný, karbamapezín a iné antiepileptiká), ktoré zabezpečujú aj prevenciu pred návratom ochorenia.

Známymi neuroleptikami sú haloperidol, risperidon (Rispen ®, Risperdal ®) quetiapín (Seroquel ®), aripiprazol (Abilify ®), ziprasidon (Geodon ®, Zeldox ®), klozapín (Leponex ®), amisulprid (Solian ®), sulpirid (Dogmatil ®) alebo olanzapín (Zyprexa ®).

Často používanými antidepresívami sú citalopram (Citalec ®, Citalopram ®, Seropram ®), escitalopram (Cipralex ®), sertralín (Zoloft ®, Asentra ®), venlafaxín (Efectin ®, Velaxín ®, Alventa ®) alebo fluoxetín (Prozac ®).

Je možné potvrdiť, že jednotliví pacienti reagujú na lieky rôzne.[31] U všetkých sú popísané nežiaduce účinky, ale po úvodnej liečbe (asi 2 – 6 týždňov) väčšina pacientov začína lieky pomerne dobre tolerovať. Ak k tolerancii predsa len nedôjde, lekár volí inú kombináciu liečiv, kým nenájde takú, ktorá bude účinná a zároveň pre chorého tolerovateľná (alebo zníži dávkovanie). Takisto je vhodné dodať, že počas úvodnej liečby a liečby akútnej fázy psychiater volí vyššie dávky, ktoré môžu istým spôsobom utlmovať jasnosť myslenia (najmä neuroleptiká) a spôsobovať únavu a spánok (často potreba spať aspoň 12 hodín). Po odoznení primárnych symtómov (halucinácie, bludy) sa spravidla dávkovanie výrazne znižuje – na hranicu tzv. udržovacej dávky, ktorá má za cieľ udržať remisiu (stav bez psychózy). Tolerancia takejto udržovacej dávky je následne veľmi dobre tolerovaná a pacientom spôsobuje len minimálne nežiaduce účinky, čo umožňuje dlhodobú farmakoterapeutickú starostlivosť.

Je veľmi dôležité, aby pacient užíval lieky pravidelne vždy v lekárom určený čas a vždy lekárom určené dávky. Samovoľná úprava dávkovania (napr. v snahe zmierniť nežiaduce účinky) môže viesť k celkovému zlyhaniu liečby, ba návratu akútnej fázy (tzv. atak ochorenia). Ak pacient netoleruje nežiaduce účinky, odporúča sa konzultácia tohto problému s lekárom, ktorý rozhodne o ďalšom postupe (výmena lieku za vhodnejší alebo úprava dávkovania).[31]

Liečba pacienta s akútnou fázou schizoafektívnej poruchy často vyžaduje dočasnú hospitalizáciu na psychiatrickom oddelení, ale nie vždy je nutná. Závisí to od vnútorného rozpoloženia chorého, od miery závažnosti jeho príznakov a od jeho spolupráce s lekárom. Prítomnosť adekvátnej rodinnej a sociálnej podpory chorého môže výrazne pobyt v nemocnici skrátiť.[31]

Ak zlyhajú bežné neuroleptiká, ukazuje sa ako účinnou práve elektrokonvulzívna liečba (ľudovo „elektrošoky“).[5] Ide o efektívnu metódu, ako pomôcť psychotickému pacientovi vidieť opäť reálny kontext svojho usudzovania a vnímania, pričom efektívnosť rastie nepriamo úmerne s dĺžkou trvania príznakov.[31] Používa sa najmä pri katatonických formách a u pacientov, kde bola predtým ECT účinná.

Procedúra sa realizuje pri úplnej narkóze (uspanie väčšinou pomocou látky thiopental), takže pacient zákrok nepociťuje. Rovnako sú podané myorelaxačné lieky, ktoré uvoľnia svalstvo, aby pri elektrokonvulzii nedochádzalo ku kŕčom. Elektródy umiestnené na hlave následne vysielajú krátky elektrický impulz do mozgu pacienta (300 až 400 mA 0,2 až 1,5 sekundy s frekvenciou asi 50 Hz[32]). Celý zákrok je monitorovaný elektroencefalogramom EEG. Procedúra sa väčšinou opakuje viackrát (aspoň šesťkrát).[33]

Nežiaducimi účinkami bývajú niekedy nevoľnosť a amnézia, ktorá sa upraví do 72 hodín.[31]

Individuálna (v nemocnici často skupinová) psychoterapia sa usiluje vytvoriť spoluprácu s pacientom. Súčasťou je poučenie o ochorení, jeho priebehu a vytvorenie dôvery pre ďalšiu, ambulantnú liečbu. Pacient by mal pochopiť a porozumieť tomu, čo sa s ním deje, mal by byť pripravený na možné problémy v liečbe, prípadné ťažkosti vyplývajúce z ochorenia.

Kľúčovým cieľom psychosociálnej podpory je priviesť pacienta k pochopeniu vlastných problémov. Tým sa otvorí cesta k zdarným riešeniam a schizoafektívny pacient môže takto predchádzať ďalším akútnym fázam či úspešne víťaziť nad depresiou. Psychoterapia sa, nasledujúc tento cieľ, zameriava na poskytovanie rád, vzdelávania, na objavenie vlastnej perspektívy či na modelovanie životných situácií tak, aby sa pacient učil zvládať stres a zodpovednosť.[31]

Skupinová psychoterapia podporuje získanie či obnovenie sociálnych schopností (fungovanie pri bežných aktivitách). Pracovná terapia v rehabilitačných dielňach (prípadne chránené dielne) by mala poskytnúť upevnenie schopností a zručností a pripraviť pacienta na návrat do pracovného života.[34]

V rámci liečby schizoafektívnej poruchy je vhodné v snahe pomôcť chorému zvládať jeho sociálnu rolu rozvíjať kultúrno-rekreačnú činnosť. Tá zahrňuje napríklad aktívne športovanie (telocvik, posilňovanie alebo aj organizovaný šport), ktoré obvykle dobre vplýva na limitovanie neurotických príznakov ochorenia a je aspoň do istej miery efektívne v boji proti depresívnej epizóde.

Kultúrna terapia slúži na rozvoj osobnosti pacienta a usiluje sa premôcť niektoré negatívne príznaky a prejavy depresie – obzvlášť ochudobnenie záujmov a apatia. Zahŕňa najmä arteterapiu, ktorá lieči pomocou umenia (maľovanie, kreslenie, modelovanie z hliny, plastelíny a pod.) a biblioterapiu, ktorá pôsobí prostredníctvom kníh a umeleckej literatúry (čítanie, umelecká písomná tvorba – básne, príbehy, blogovanie, denníček a pod.). Cieľom je podnietenie k záujmom a koníčkom, ktoré zvyčajne počas choroby vymizli. Zaujímavou kultúrnou terapiou je muzikoterapia, ktorá môže mať výborné účinky (hra na hudobnom nástroji, spev alebo aj pasívne počúvanie hudby).

Odporúčanou formou terapie je aj rekreačná činnosť, ktorá zahŕňa nielen prechádzky po vonku (napríklad pri nákupoch) či výlety do iných miest či lesa, ale aj sledovanie televízie, návštevu kina či divadla alebo hranie spoločenských hier.[35]