Hnačka

Do čreva sa dostáva približne 10 litrov vody denne (z potravy a tráviacich štiav), z ktorej sa väčšina vstrebáva. Osmotická hnačka vzniká, ak je v čreve nadbytok osmoticky aktívnych látok, ktoré v čreve prítomnú vodu viažu a druhotne spôsobujú vylučovanie ďalšej vody a minerálov do čreva. Je typické, že ustávajú po vyprázdnení obsahu čriev, teda pri hladovaní.  Vznikajú pri chýbaní enzýmov disacharidáz a účinkom preháňadiel - osmotických laxatív, napríklad nevstrebateľného disacharidu laktulózy alebo solí hořčíka. Iným mechanizmom je výrazné zmenšenie absorpčného povrchu čreva po chirurgickom výkone - po resekcii čreva alebo črevnom bypasse. V tomto prípade nie je ponechaný úsek čreva schopný vstrebať potrebné množstvo vody a nedostatočne zahustený črevný obsah opúšťa tráviaci trakt ako riedka, hnačkovitá stolica.[3][5]

Sú spôsobené toxínmi, pôsobiacimi na črevnú sliznicu, ktoré vyvolávajú aktívne vylučovanie veľkého množstva vody a iónov. Množstvo vylúčenej tekutiny môže spôsobiť dehydratáciu organizmu až smrť, hlavne u malých detí. Takýto enterotoxín produkuje pôvodca cholery Vibrio cholerae, niektoré stafylokoky,  enterotoxikogénne typy E. coli  (častý pôvodca tzv. cestovateľských hnačiek), Bacillus cereus, Clostridium  perfringens A. Enterotoxin Clostridium difficile pôsobí iným mechanizmom - priamo poškodzuje črevnú sliznicu. Druhou, zriedkavejšou skupinou chorôb so sekrečnými hnačkami sú tzv. neuroendokrinné nádory tráviaceho traktu, vyznačujúce sa neprimeraným vylučovaním hormonálne aktívnych látok, napríklad serotonínu alebo vazoaktívneho intestinálneho polypeptidu (VIP). Hnačky sekrečného typu vyvolávajú tiež kontaktné laxatíva na báze sennosidov a fenolftaleínu.[3]

Sú zapríčinené štrukturálnym poškodením sliznice čreva, prípadne celej črevnej steny, čoho dôsledkom je porušenie spätného vstrebávania vody alebo jej zvýšené vylučovanie do čreva. Stolica často obsahuje krv a hnis. Pravidelne sa na nich podieľa sekrečná zložka. Môžu byť infekčné, spôsobené baktériami, vírusmi a parazitmi, nešpecifického pôvodu a fyzikálnymi vplyvmi.

Infekčné hnačky, spôsobené mikroorganizmami a ich toxínmi

• salmonelózy - vyvolané baktériou Salmonela enterica, ktorej zdrojom sú zvieratá a ich produkty (vajcia). Salmonela môže kolonizovať črevo bezpríznakovo (u tzv. nosičov), ale aj vyvolať ťažkú infekciu, dokonca sepsu.
• šigelózy - vyvolané baktériami zo skupiny Shigella, prenášanými medzi ľuďmi, s obrazom bakteriálnej dyzentérie (červienky)
• yersiniózy - vyvolané baktériami zo skupiny Yersinia. Yersinia enterocolica preniká do krvi a postihuje ďalšie orgány (obraz artritídy, nodózneho erytému). Yersinie vyvolávajú chronické ochorenia, alebo aj akútne so septickým priebehom.
• kampylobakteriózy - ich pôvodcami sú Campylobacter jejuni a Campylobacter coli, prenášané zo zvierat. Ochorenia bývajú aj pod obrazom tzv. hnačiek cestovateľov, niekedy ide o systéímovú infekciu.
• kolibacilárne hnačky - vyvolané patogénnymi enterovirulentnými kmeňmi Escherichia Coli (ktorá je ináč súčasťou bežného črevného bakteriálneho osídlenia).
• klostrídiové enterotoxikózy, vyvolané toxínmi baktérii Clostridium s obrazom sekrečných hnačiek
• vírusové gastroenteritídy, charakterizované náhlym začiatkom, prudkým zvracaním a hnačkami s hrozbou dehydratácie, spôsobujú rotavírusy, enterálne adenovírusy a kalicivírusy.
• najrozšírenejšie parazitárne hnačky spôsobujú prvoky, najmä améby, ďalej lamblie a schistosomy. Ich priebeh je skôr chronický. (Ochorenia spôsobené červami, napríklad pásomnicami, majú menej charakteristické príznaky.)

Medzi hnačky, spôsobené mikroorganizmami, treba zaradiť aj hnačky, spôsobené narušením obvyklého mikrobiálneho osídlenia čreva antibiotickou liečbou, následkom ktorej môže byť bežná črevná mikrobiálna flóra prerastená patogénnymi organizmami.

• Crohnova choroba
• ulcerózna kolitída
• céliakia

Vznikajú následkom alergického zápalu čreva po kontakte s alergénom, ktorým môže byž zložka potravy, parazit alebo aj liek.[2]

• postiradiačná kolitída následkom ionizujúceho žiarenia (spravidla po aktinoterapii nádorov)
• ischemická kolitída následkom poruchy krvného zásobenia čreva
• druhotné zápaly čreva následkom ochorení - zlyhania obličiek, portálnej hypertenzie, pri imunodeficienciach, alebo spôsobené liekmi - napr.  cytostatikami

Sú spôsobené urýchlením prechodu potravy, resp. jej zvyškov tráviacim traktom.

• organického pôvodu: následkom ochorení - pri hyperthyreóze (zvýšenej činnosti štítnej žľazy), následkom diabetickej neuropatie (poškodenia nervov), alebo ako následok operácie, pri ktorej došlo k zmenšeniu resorpčnej plochy čreva alebo poruche trávenia: operácie žalúdka, črevné bypassy (vyradenie z činnosti časti čreva), resekcie (odstránenie časti čreva pre chorobu).
• funkčné hnačky - hnačky, vznikajúce bez zistiteľného poškodenia orgánov. Môžu to byť akútne hnačky, vyvolané stresom, alebo aj chronické, napríklad v rámci syndrómu dráždivého hrubého čreva.[3]

Hnačka môže byť nežiadúcim účinkom viacerých liekov. Často ho spôsobuje liečba antibiotikami, ktoré okrem toho, že potláčajú rast patogénnych mikroorganizmov, narušujú aj normálne mikrobiálne osídlenie čreva, čo vedie k poruchám trávenia. Hnačky sú časté u pacientov, živených preparátmi pre enterálnu výživu. Z ostatných liekov sú to niektoré cytostatiká, ale aj také bežné lieky, ako niektoré antihypertenzíva antidiabetiká, hypolipidemiká alebo psychofarmaká. [6] Hnačkou sa prejavuje otrava niektorými hubami, jedovatými rastlinami (náprstník, jesienka, ricín), ťažkými kovmi (ortuť, olovo), ale aj alkoholom.[7][8]

Niekedy dochádza u starých, dlhodobo imobilných pacientov s poruchou vyprázdňovania stolice k vytvoreniu tzv. fekalómu (fekálnej zátky) z nahromadenej tuhej stolice v konečníku. Nad ňou sa hromadiaci črevný obsah skvapalnie a v malých množstvách zátku obteká a odchádza konečníkom, čo vyvoláva dojem chronickej hnačky. Sú tiež pacienti s psychickými poruchami, ktorí hnačku predsierajú alebo si ju sami vyvolávajú preháňadlami.[2]

Bývajú najčastejšie infekčné. Sú často intenzívne, sprevádzané bolesťami brucha, niekedy zvracaním, často so zvýšenou teplotou. Pomerne časté sú krátke hnačky, spôsobené zle stráviteľnou alebo nevhodne upravenou stravou, prípadne alergickou reakciou na niektorú zložku potravy. Zriedkavejšie sú hnačky, spôsobené požitými chemikáliami a toxínmi (napríklad aj väčším množstvom alkoholu). Nie sú zriedkavé hnačky, spôsobené liekmi, najmä nevhodne užitými preháňadlami. Akútne hnačky často skončia skôr, než sú vykonané podrobnejšie vyšetrenia, bez liečby alebo po minimálnych liečebných opatreniach. Len v niektorých prípadoch je žiadúce mikrobiologické vyšetrenie stolice z epidemiologických dôvodov, najmä pri súčasnom výskyte hnačiek u väčšieho počtu pacientov, alebo k určeniu príčiny hnačky, ktorá neustupuje po základných liečebných opatreniach. Špecifické sú tzv. hnačky cestovateľov, ktoré sa objavujú počas vycestovania do cudzích krajín, hlavne tropických a subtropických s nižšími hygienickými štandardmi alebo po návrate z nich. Sú infekčného pôvodu, prenášajú sa väčšinou kontaminovanou vodou a spravidla trvajú menej, ako týždeň.[2][9]

Ako chronické hnačky sa označujú tie, ktoré trvajú viac, ako niekoľko týždňov (2-4). Väčšinou nebývajú sprevádzané horúčkami, ich intenzita býva nižšia a pacienta bezprostredne neohrozujú dehydratáciou. V dôsledku poruchy vstrebávania živín dochádza k poruchám výživy, takže pacienti postupne chudnú, prípadne sa u nich objavujú príznaky deficitu dôležitých látok - málokrvnosť, celková slabosť, poruchy vnútorného prostredia.

Aj chronické hnačky bývajú často spôsobené infekciou. Vyvolávateľmi takýchto hnačiek bývajú enteropatogénne baktérie Escherichia coli, Cryptosporidium, Aeromonas, Yersinia enterocolica, prvoky Giardia lamblia a Amoeba. Niektoré z týchto mikroorganizmov sú ťažko zistiteľné. Mikroorganizmy môžu byť aj príčinou pretrvávajúcich hnačiek u cestovateľov. Preto je pre stanovenie diagnózy dôležité mikrobiologické vyšetrenie stolice, a to okrem kultivačného aj mikroskopické a parazitologické a stanovenie obsahu toxínov (napríklad klostrídiového).

Chronické hnačky bývajú spôsobené tiež neinfekčnými zápalmi ochoreniami čreva, zvlášť hrubého - kolitídami, napríklad ulceróznou kolitídou alebo Crohnovou chorobou. Prvým krokom v diagnostike všetkých uvedených ochorení je vyšetrenie stolice, pričom veľa napovie aj jej vzhľad - farba, konzistencia, prítomnosť krvi a hlienu. Podrobnejšie informácie s detekciou nestrávených zvyškov potravy, prípadne mikroskopických množstiev krvi poskytne mikroskopické a biochemické vyšetrenie stolice.

Zásadným prínosom v diagnostike ochorení čreva sú endoskopické vyšetrenia. Bežne sa robí vyšetrenie hrubého čreva - kolonoskopické, ktorým sa dá diagnostikovať väčšina jeho bežných ochorení. Okrem posúdenia vzhľadu sliznice, ktorý je pre niektoré zápalové ochorenia charakteristický, je možné pod kontrolou zraku odobrať vzorky tkaniva na histologické vyšetrenie.

Ďalšou skupinou ochorení, spôsobujúcich chronické hnačky, sú poruchy vstrebávania určitých živín - malabsorpčné syndrómy. Môžu byť dôsledkom ochorenia samotného čreva, ale aj poruchami iných orgánov tráviaceho traktu. Z ochorení čreva spôsobuje malabsorpciu autoimúnne ochorenie s neznášanlivosťou lepku - céliakia. Diagnostikujú sa na základe nálezu špecifických protilátok, prípadne endoskopického vyšetrenia. K poruche vstrebávania tukov dochádza pri poruche vylučovania žlče a pri chorobách slinivky brušnej - pankreasu. V diagnostike ochorení žlčových ciest a slinivky brušnej je spravidla potrebné vyšetrenie ultrasonografické, vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), niekedy nukleárnou magnetickou rezonanciou (MRI), prípadne špecializované endoskopické vyšetrenia, napríklad endoskopická retrogádna cholangiopankreatikografia (ERCP).

Niekedy je možné stanoviť príčinu a závažnosť hnačiek až celkovým vyšetrením pacienta, a to v prípadoch, kedy je hnačka jedným z príznakov iného závažného ochorenia. Súčasťou je základné, prípadne aj rozšírené laboratórne vyšetrenie krvi, ktoré poskytne dôležité informácie o zápalovej aktivite v organizme a postihnutí iných orgánov, čo vedie k diagnóze základného ochorenia. Týmto môže byť napríklad zvýšená činnosť štítnej žľazy - hyperthyreóza, poškodenie nervov - neuropatia pri cukrovke (diabetes mellitus), ischémia - nedokrvenie čreva následkom cievnych ochorení, napríklad aterosklerózy. Úporné hnačky spôsobujú aj pomerne vzácne neuroendokrinné nádory, napríklad karcinoid, gastrinóm, vipóm.[1][10]

Hoci je hnačka niekedy označovaná za mechanizmus, ktorým sa organizmus zbavuje škodlivého obsahu tráviaceho traktu, máva nepriaznivé následky, ktoré môžu byť v krajnom prípade aj smrteľné. Prevažne ide o nadmerné straty tekutín, ktoré sa buď nestihnú vstrebať pri rýchlom prechode tráveniny črevom, alebo o tekutiny, vylučované do čreva zapálenou alebo ináč poškodenou črevnou sliznicou. Straty tekutín a nasledovné odvodnenie organizmu je obzvlášť závažné u malých detí a starých, polymorbídnych pacientov, u ktorých môže spôsobiť aj úmrtie. So stratami tekutín súvisia aj nadmerné straty minerálov, vedúce prípadne až k poruche vnútorného prostredia organizmu. Dlhšie trvajúce a chronické hnačky spôsobujú podvýživu, čo je následkom nedostatočného vstrebávania živín, a tiež deficity vitamínov, prípadne stopových prvkov. K následkom hnačky sa pridružujú aj následky prípadného základného ochorenia, ktoré hnačky vyvolalo.

Niektoré mikróby môžu preniknúť do krvného obehu a spôsobiť sepsu, iné spôsobujú perforáciu (prederavenie ) čreva, prípadne poškodenie orgánov.

Hnačka môže spôsobiť poruchu vstrebávania niektorých liekov (napríklad kontraceptív - možnosť nežiadúceho tehotenstva) alebo nežiadúco zmeniť ich účinky (antihypertenzíva - nadmerný pokles krvného tlaku pri dehydratácii, diuretiká - nadmerná dehydratácia).[11]

Pri akútnej hnačke je užitočné zistiť, čo chorý v posledných hodinách, prípadne dňoch zjedol. Často padne oprávnené podozrenie na tekutiny a potraviny podozrivého pôvodu, nevhodne skladované (v teplom prostredí), alebo požité v nadmernom množstve alebo kombinácii. Ďalšej konzumácii takýchto potravín treba zabrániť.

V prvom rade je potrebná rehydratácia, ku ktorej väčšinou postačí podávanie vhodných tekutín ústami (perorálne). Jestvuje mnoho odporúčaní, odlišujúcich sa v detailoch. Za vhodné sa považuje čierny čaj, nesýtené minerálne vody, iontové nápoje, prípadne vývary. Ideálne by mal rehydratačný roztok obsahovať glukózu, sodík, draslík, chloridy, bikarbonát sodný, zinok. Dostupné sú rôzne koncentráty pre prípravu rehydratačného, tzv. ORS roztoku s obsahom minerálov a glukózy. V núdzi je možné pripraviť rehydratačný roztok rozpustením približne 4 kávových lyžičiek cukru a jednej kávovej lyžičky soli v litri vody. Pri stredne závažnej dehydratácii je potrebné podať 50 - 100 ml tekutín na kilogram váhy v priebehu niekoľkých hodín, u malých detí platia vyššie objemy. Aby pacient podané tekutiny nevyzvracal, treba ich podávať postupne, niekedy pomaly, po lyžičkách. Nie sú vhodné džúsy, energetické nápoje alebo kola, pretože majú príliš vysokú osmolalitu.

Okrem tekutín sú pre chorého aj živiny. Pre kojencov je vhodné materské mlieko alebo pokračovanie vo výžive rovnakým mliečnym preparátom. Podľa veku dieťaťa je vhodné podávanie mrkvového alebo ryžového odvaru, nemastná polievka, postupne ryžová a zemiaková kaša, piškóty, odležané pečivo, banány, strúhané jablká alebo prípravky pre detskú výživu, neskôr varené biele mäso. Nevhodné sú akékoľvek mastné, korenené, spočiatku aj mliečne jedlá a vajcia, ďalej čerstvé ovocie a zelenina. Podľa týchto zásad sa riadi aj dietna výživa dospelých. Pri chronických hnačkách je dôležité zachovať aspoň potrebný príjem živín, vitamínov a stopových prvkov, aby sa predišlo malnutrícii, k čomu býva potrebná konzultácia s lekárom, prípadne aj špecialistom. Pri zložení stravy sa prihliada k tolerancii či intolerancii jednotlivých pokrmov a prípadnému základnému ochoreniu. V najťažších prípadoch je možné použiť prípravky nutrične definovanej stravy. So zriedkavými výnimkami je stravovanie ústami vhodnejšie, ako parenterálna (infúzne podávaná) výživa, na rozdiel od infúzneho podávania tekutín pri akútnych hnačkách, ktorým je možné rýchlo doplniť veľké objemy stratených tekutín a minerálov, podľa potreby aj cielene, na základe biochemických vyšetrení krvi, v prípadoch, kedy nie je z rôznyvh dôvodov (poruchy vedomia, zvracanie) možné podať dostatok tekutín ústami.[1][12][13][11]

Cieľom symptomatickej liečby je zmiernenie hnačiek, čo má význam pre zníženie strát tekutín. Nie je však žiadúce hnačky úplne zastaviť, pretože stolicou sú vylučované aj patogénne mikróby, toxíny a iný nežiadúci črevný obsah. K symptomatickej liečbe sa používajú nasledujúce lieky:[5][1][13][6]

Adsorbencia sú inertné látky, schopné viazať na svoj povrch toxíny aj niektoré mikroorganizmy. Účinkujú rýchlo, nevstrebávajú sa a nie sú toxické, nevýhodou je možnosť nežiadúcej adsorpcie iných liekov. Do tejto skupiny patrí:

• carbo medicinalis, dlhodobo užívané aktívne uhlie (preparáty Carbo medicinalis, Carbosorb, Carbocit. Vyrába sa však aj preparát carbo medicinalis s obsahom preháňadla tiosíranu sodného - Carbotox).
• diosmectit, práškový aluminium magnesium silikát (čistený prírodný íl, preparát Smecta), ktorý je možné použiť aj u kojencov a tehotných žien. Okrem adsorbcie škodlivín tiež ochraňuje hlienový povlak sliznice čreva.
• bismut subsalicylát sa používal viac v minulosti, ale dosiaľ je dostupný magistraliter a v zahraničí napr. ako preparát Pepto Bismol, určený skôr k liečbe žalúdočnej dyspepsie

Probiotiká sú kultúry črevných mikroorganizmov, podávané s cieľom upraviť zloženie črevnej mikrobiálnej flóry. Trh ponúka množstvo preparátov, z nich len niektoré sú schválené ako lieky -  obsahujúce dostatočné množstvo mikroorganizmov (napr. Hylak). Ich účinok sa neprejavuje bezprostredne po podaní a ojedinele môžu spôsobiť sepsu, napríklad v prípade imunodeficitu.

Črevné dezinficiencia s antimikrobiálnym účinkom sú účinné len u niektorých hnačiek, vyvolaných baktériami a prvokmi. Nepomáhajú teda pri vírusových hnačkách detí a môžu mať nežiadúce účinky.

• kloroxin (Endiaron) už nie je na Slovensku registrovaný, rovnocenná náhrada je nifuroxazid.
• nifuroxazid (Endiex) je určený dospelým a deťom nad 6 rokov. Nevstrebáva sa z tráviaceho traktu. Jeho široké antibakteriálne spektrum zahŕňa aj druhy Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Campylobacter a Escherichia coli, je teda vhodným liekom prvej voľby aj pri hnačkách cestovateľov.
• rifaximin (Normix) je určený pre liečbu akútnych aj chronických črevných infekcií a hnačiek spôsobených narušením rovnováhy črevnej flóry (letné hnačky, cestovateľské hnačky, enterokolitída), ale aj iných ochorení (napr. divertikulózy a hepatálnej encefalopatie). Použiteľný je pre dospelých a deti nad 12 rokov, trvanie liečby nemá presiahnuť 7 dní

(poznámka - hoci sa črevné dezinficienciá zvyknú zaraďovať medzi symptomatickú liečbu, ich antimikrobiálny účinok môže byť považovaný za kauzálny)

Antimotiliká spomaľujú črevnú peristaltiku a zvyšujú tonus zvierača konečníka. Sú určené pre dospelých a staršie deti, u kojencov a malých detí môžu vyvolať až smrteľné  komplikácie. Sú kontraindikované pri hnačkách, spôsobených invazívnymi črevnými patogénmi, klostrídiovej kolitíde a ulceróznej kolitíde. Môžu spôsobiť nechcenú zápchu s bolesťami brucha a zvracaním. Do tejto skupiny patrí:

• loperamid (Imodium) - má charakter opiátu, ktorý sa neprejavuje, nakoľko liek sa metabolizuje v pečeni ihneď po vstrebaní z čreva (first pass metabolizmus). Je určený pre dospelých a deti nad 6 rokov, použiteľný je aj pri chronickej hnačke. Vzhľadom k možným komplikáciam, a to aj mimo zažívací trakt, liečba, hlavne dlhodobá, má prebiehať pod dohľadom lekára.
• difenoxylát s atropínom (Reasec) obsahuje opioid a prídavok atropínu, mierneho spasmolytika, ktorý zabraňuje jeho zneužívaniu ako návykovej látky (vo vysokých dávkach je toxický). Je určený pre deti nad 5 rokov a dospelých, vzhľadom na účinné znižovanie črevnej motility je možné užívať ho len pod dohľadom lekára, pri klostrídiových infekciách je kontraindikovaný - znižuje vylučovanie toxínu.
• v minulosti sa pri úpornej hnačke liečebne využíval morfín (v podobe ópiovej tinktúry). Motilitu čreva tlmí aj  antitusikum kodeín, čo je uvádzané ako jeho vedľajší účinok

Spasmolytiká (butylskopolamín - Buscopan, pitofenon s metamizolom - Algifen Neo) môžu byť aplikované po zvážení lekárom pri silných kolikovitých bolestiach brucha.

Kauzálna liečba znamená odstránenie príčiny alebo liečbu ochorenia, ktoré hnačku spôsobilo.

• antibiotická liečba je potrebná u niektorých bakteriálnych hnačiek - napríklad týfus, paratýfus, salmonelózy, cholera, bacilárna dyzentéria, kampylobakteriózy, klostrídiové kolitídy. Potrebné môžu byť najmä u pacientov s poruchami imunity. Antibiotická liečba môže mať aj nežiadúce účinky - napríklad vznik nebezpečnej a ťažko liečiteľnej klostrídiovej kolitídy. Ich časté používanie v rozvojových krajinách viedlo k vzniku rezistentných kmeňov baktérii. U väčšiny vážnych infekčných hnačiek je účinný ciprofloxacín, ktorý vhodné nosiť so sebou pri cestovaní do rizikových krajín; alternatívou je rifaximin (Normix). Antiinfekčná liečba je nevyhnutná pri liečbe hnačiek, spôsobených parazitmi a prvokmi. Pri vírusových hnačkách bez komplikácii antibiotiká nepomáhajú, sú však známe perorálne vakcíny proti rotavírusom, určené na prevenciu.
• hnačka sprevádza infekčné ochorenia, ktoré nepostihujú črevo, napríklad vírusovú hepatitídu A alebo helikobakterovú gastritídu, a ustupuje po ich vyliečení.
• úprava diety je základom liečby hnačiek, vyvolaných intoleranciou alebo poruchou vstrebávania niektorých zložiek potravy, napríklad céliekia alebo deficit laktázy, alebo pri alergických hnačkách. Bez úpravy diety sa nezaobíde ani liečba hnačiek pri poruchách trávenia v dôsledku poruchy funkcie orgánov, napríklad slinivky brušnej, po odstránení žlčníka, časti žalúdka alebo čreva.
• pri liečbe nešpecifických črevných zápalov - ulceróznej kolitídy, Crohnovej choroby je základom liečba týchto vyvolávajúcich ochorení.
• kauzálna liečba je nevyhnutná tiež pri hnačkách, spôsobených nádormi alebo ochorením vzdialených orgánov, napríklad pri zlyhaní obličiek.[1][12][13]