Kojení

Od třetího měsíce těhotenství ženský organismus produkuje hormony, které stimulují růst systému mléčných kanálků v prsech: Progesteron ovlivňuje růst alveolů a laloků žlázy. Hladiny progesteronu a estrogenů po porodu prudce klesají, což vyvolá tvorbu mleziva (kolostrum).

Estrogeny stimulují růst mléčných kanálků. Hladina estrogenů klesá po porodu a zůstává nízká po dobu prvních asi sedmi měsíců kojení. Doporučuje se proto, aby kojící ženy neužívaly hormonální antikoncepci s obsahem estrogenů. Zvýšení hladiny estrogenů může omezit tvorbu mléka.

Prolaktin přispívá ke zvýšenému růstu alveolů během těhotenství.

Oxytocin stahuje hladké svalstvo dělohy během porodu a v období po něm a také při orgasmu. Po porodu oxytocin stahuje hladké svalstvo okolo alveolů prsní žlázy, čímž vypuzuje nově vytvořené mléko do kanálků. Oxytocin je nezbytný pro vypuzovací reflex (ejekce mléka při sání).

Human placental lactogen (HPL, lidský placentární laktogen). Od druhého měsíce těhotenství placenta vytváří velké množství tohoto hormonu. Tento hormon hraje roli při růstu prsu, bradavky a prsního dvorce před porodem. Prsní žlázy jsou připraveny vytvářet mléko od pátého nebo šestého měsíce těhotenství. Je rovněž možné laktaci vyvolat uměle.

Na konci těhotenství vstupuje mléčná žláza do první fáze laktogeneze. V této fázi produkuje kolostrum (mlezivo), hustou, někdy nažloutlou tekutinu. V této fázi ještě vysoké hladiny progesteronu blokují většinu produkce mléka. Z medicínského hlediska nehraje žádnou roli, pokud mléčná žláza produkuje kolostrum ještě před porodem.

Porod placenty způsobí náhlý pokles hladin progesteronu, estrogenů a HPL, zatímco hladina prolaktinu zůstává i nadále vysoká. Toto náhlé snížení hladiny progesteronu ve spojení s vysokou hladinou prolaktinu stimuluje tvorbu bohatou produkci mléka ve druhé fázi laktogeneze.

Po první stimulaci prsu se zvýší hladina prolaktinu v krvi (s vrcholem po cca 45 minutách) a během asi 3 hodin se opět vrátí do stavu před započetím kojení. Tento vzestup hladiny prolaktinu spustí v alveolech tvorbu mléka. Prolaktin se rovněž vylučuje do mléka.

Do tohoto procesu se rovněž zapojují i jiné hormony – inzulín, thyroxin a kortizol, jejich role však zatím není úplně jasná. Ačkoliv biochemické ukazatele naznačují, že druhá fáze laktogeneze začíná asi 30–40 hodin po porodu, matky obvykle začínají mít pocit plnosti prsů až po 2–3 dnech po porodu.

Kolostrum neboli mlezivo je první mléko, které kojené dítě dostává. Obsahuje větší množství bílých krvinek a protilátek než zralé mléko. Zejména to je vysoké množství imunoglobulinu A (IgA), který pokryje sliznici nevyzrálého tenkého střeva dítěte. Tím pomáhá chránit dítě před průnikem mikroorganismů do organismu. Sekreční IgA rovněž pomáhá předcházet vzniku potravinových alergií. Po dvou týdnech od porodu se kolostrum postupně mění ve zralé mléko.

Během těhotenství a prvních dnů po porodu je tvorba mléka řízena systémem endokrinních hormonů (vylučovaných do krve). Jakmile je tvorba mléka pevněji nastolena, začíná se uplatňovat řízení autokrinní (hormony působící v místě své tvorby). To je třetí fáze laktogeneze.

V této fázi se tvoří tím více mléka, čím více je ho z prsu odebíráno. Výzkumy rovněž naznačují, že úplnější vyprázdnění prsu rovněž podpoří tvorbu mléka. Tvorba mléka je tedy silně závislá na tom, jak často se dítě krmí a jak dobře je schopno odebírat mléko z prsu. Nízká tvorba mléka může být způsobena:

• nedostatečnou frekvencí kojení nebo odstříkávání;
• neschopností dítěte odebírat efektivně mléko z prsu z důvodu např. deficitu čelistí nebo struktury úst;
• endokrinní (hormonální) poruchou u matky;
• nedostatečně vyvinutou prsní tkání;
• poruchou metabolismu nebo trávení u dítěte;
• nedostatečný kalorický příjem nebo malnutrice (nedostatek živin) u matky.

Kojení aspoň jednou každé 2–3 hodiny pomáhá udržet tvorbu mléka. Odběr mléka 8× za 24 hodin udržuje jeho tvorbu jak v prvních měsících laktace, tak především i po uplynutí čtvrtého měsíce. Průměrný počet kojení je 10–12 za 24 hodin, ale není nic neobvyklého ani kojení častější.

Kojení dítěte na vyžádání (on demand), které může znamenat mnohem častější krmení, než je doporučované minimum, je tím nejlepším způsobem, jak udržet produkci mléka a zajistit, aby byla u dítěte uspokojena potřeba mléka. Avšak může být důležité umět rozeznat, kdy je dítě opravdu hladové, protože příliš časté kojení může vést k tomu, že dítě dostává neúměrně vysoké množství „předního“ mléka (foremilk) a málo „zadního“ mléka (hindmilk), což někdy vede ke vzniku potíží.

Uvolnění oxytocinu vede k ejekci mléka. Oxytocin stahuje hladké svalstvo okolo mléčné žlázy, čímž dochází k vypuzení mléka. Kojící ženy popisují své pocity při tom různě. Některé cítí lehké brnění, jiné cítí značný tlak nebo lehkou bolest, a jiné necítí nic zvláštního.

Reflex není pokaždé stejný, obzvláště ze začátku. Myšlenka na kojení nebo zvuky vydávané jiným dítětem mohou u matky vyvolat tento reflex a způsobit nechtěné vytékání mléka. Rovněž může dojít k tomu, že mléko uvolňují oba prsy současně, ačkoliv je dítě kojeno jen z jednoho. Tyto problémy se obvykle srovnají během dvou týdnů. Problémy s kojením mohou vyvolat stresové situace a úzkost.

Zhoršený vypuzovací reflex může být také zapříčiněn bolestivými nebo rozpraskanými bradavkami, odloučením od dítěte, operací prsou v minulosti nebo dřívějším poraněním. Existují různé metody, jak lze podpořit tento reflex v případě potíží. Zahrnují např. kojení v příjemném a známém prostředí, masáž prsou nebo zad, zahřívání prsou látkou nebo sprchou aj.

Uvolnění oxytocinu, které vyvolává ejekční reflex, rovněž způsobuje stahy dělohy, která se po porodu zavinuje do své původní velikosti. Kojící matky mohou tyto stahy během kojení vnímat jako bolestivé. Mohou se podobat menstruačním bolestem, ale i porodním stahům. Po porodu druhého nebo dalšího dítěte mohou být mnohem silnější.

Ženy si mohou někdy navodit laktaci, ačkoliv nikdy předtím nebyly těhotné. Tento stav se nazývá „indukovaná laktace“. Pokud žena v minulosti kojila a znova se u ní spustí laktace, hovoříme o relaktaci. Pokud jsou bradavky soustavně stimulovány odsávačkou mléka nebo skutečným sáním, může to někdy vést k vyvolání tvorby mléka v množství potřebném ke kojení dítěte. Tímto způsobem jsou někdy schopny kojit dítě adoptivní matky. Mléko vytvořené indukovanou laktací se svým složením neliší od mléka produkovaného po porodu.

V lékařské literatuře jsou popsány i vzácné případy laktace u mužů. Laktace může být i vedlejším účinkem některých léků, typicky u tzv. atypických antipsychotik.

Mateřské mléko obsahuje více než 100 různých složek, z nichž některé člověk nedovede vyrobit ani rozpoznat, a proto není úplná umělá náhražka mateřského mléka možná. Příkrm zvířecím mlékem (nejspíše kravským nebo kozím) je doložen už před 3 až 7 tisíci lety z malých nádobek s hubičkou, které se zachovaly v dětských hrobech a uvnitř kterých byly nalezeny živočišné bílkoviny. Matka se tak mohla starat o více dětí a úspěšně je vychovat, což vedlo k rychlejšímu růstu lidské populace.[1][2] Více viz Příkrm.

„Rozsáhlý výzkum, zejména v posledních letech, dokazuje rozličné a přesvědčivé výhody kojení a používání mateřského mléka pro děti, matky, rodiny i společnost. Jedná se o výhody zdravotní, výživové, imunologické, psychologické, sociální, ekonomické, pro zdravý vývoj dítěte a pro životní prostředí.“ — prohlášení Americké pediatrické akademie (AAP)  

Kojené děti mají nižší riziko náhlého úmrtí (tzv. syndrom náhlého úmrtí dítěte, SIDS) a dalších onemocnění. Sání prsů povzbuzuje správný vývoj zubů a řečových orgánů. Sání rovněž pomáhá předcházet obstruktivní spánkové apnoe (přerušení dýchání během spánku uzavřením dýchacích cest). Mateřské mléko má rovněž optimální teplotu a je v prsu k okamžité dispozici. Kojení je rovněž spojeno se snížením rizika následujících onemocnění:

• alergie;
• astma;
• autoimunní onemocnění štítné žlázy;
• bakteriální meningitida (zánět mozkových blan);
• rakovina prsu;
• celiakie (nesnášenlivost lepku);
• Crohnova choroba (zánětlivé onemocnění střev);
• diabetes mellitus (cukrovka);
• průjem;
• ekzémy;
• gastroenteritida (zánět žaludku a střev, infekčního i jiného původu);
• Hodgkinova choroba (nádorové onemocnění mízních uzlin);
• nekrotizující enterokolitida (závažný zánět střev);
• roztroušená skleróza;
• obezita;
• zánět středního ucha;
• infekce dýchacích cest a sípání;
• revmatoidní artritida (zánětlivé onemocnění kloubů);
• infekce močových cest.

Mateřské mléko obsahuje různé složky působící proti infekci. Je to např. para-aminobenzoová kyselina (PABA), která je nezbytná pro výživu střevních bakterií (a údajně působí i proti malárii); laktoferin, druhý nejvíce zastoupený protein v lidském mléku, který váže železo a blokuje růst některých bakterií Escherichia coli, Salmonella aj.; a imunoglobulin A (IgA), protilátku, která chrání dítě před infekcí.

Mateřské mléko rovněž obsahuje optimální množství aminokyselin cystinu, methioninu a taurinu, které jsou potřebné pro rozvoj nervové soustavy. Výzkum novozélandských vědců ukázal mírně lepší schopnosti učení u kojených dětí ve školním věku.

Používání neupraveného kravského mléka, které obsahuje ve velkém množství bílkovinu beta-laktoglobulin, je častým zdrojem alergií.

Kojení je výhodné nejen pro dítě, ale i pro matku. Stimulací bradavek při kojení se uvolňují hormony jako oxytocin a prolaktin, které přinášení psychické uvolnění a dává jí větší pocit péče o své dítě. Kojení v krátké době po porodu zvyšuje systémové hladiny oxytocinu. Tím dochází k rychlejšímu stahování dělohy a snižuje se krvácení.

Jelikož se tuk nastřádaný v průběhu těhotenství využívá k tvorbě mléka, dlouhodobé kojení pomáhá matce vrátit se ke své původní hmotnosti. Časté kojení může vést k oddálení nástupu pravidelného menstruačního krvácení po porodu. To se někdy využívá jako metoda ke kontrole početí (dokud žena nemá menstruační, tedy ani ovulační cyklus, nemůže otěhotnět). Tato metoda je však málo spolehlivá. Mnohé ženy otěhotní i v době výlučného kojení. Kojení je možné i v těhotenství, avšak tvorba mléka je do jisté míry omezena.

Kojící ženy mají snížené riziko mnoha onemocnění jako např. osteoporózy, rakoviny prsu, endometria (děložní sliznice) a vaječníků^[zdroj?], dále sníženou spotřebu inzulínu při diabetu, snížené riziko poporodního krvácení aj.

Matky, které kojí déle než 8 měsíců, mají lepší remineralizaci kostí (ukládání minerálních látek do kostí)^[zdroj?]. Na druhou stranu některé ženy mohou v důsledku kojení trpět kvasinkovou nebo bakteriální infekcí prsní bradavky.

Hormony uvolňované během kojení přinášejí matce větší pocit péče o své dítě. Upevňování vazby matky k dítěti je důležité i proto, že až 80 % žen trpí nějakou formou poporodní deprese, ačkoliv většinou jde jen o mírné příznaky. Partner ženy a ostatní pečující osoby mohou ženu podporovat různými způsoby. Tato podpora je důležitá pro úspěšné kojení. Partneři by se měli naučit zvládat běžné problémy, aby kojící žena nebyla vystavena zbytečnému stresu.

Kojení může ovlivnit i citové vazby mezi partnerem matky a dítětem. Zatímco někteří partneři se mohou cítit odstrčeni, zatímco žena kojí, jiní to vnímají jako příležitost k upevnění rodinných vazeb. Péče o novorozence a kojení vyžadují mnoho času. To může zvýšit tlak na partnera a rodinu, protože partner se musí postarat o matku a dělat činnosti, které normálně v domácnosti zvládá ona. Avšak pokud partner má partnerce skutečný zájem poskytnout svoji podporu, tento tlak může pomoct upevnit rodinné vztahy.

Pokud dítě odmítá kojení, odtrhává se od prsu a pláče, jedná se tzv. bojkot kojení.[12] Tento stav může být způsoben několika faktory, jako je např. separace od matky, používání dudlíku nebo špatná (dítěti nepohodlná) kojící poloha.

Bolest často narušuje kojení. Po nedostatečné tvorbě mléka jde o druhý nejčastější důvod, proč ženy přestávají kojit a přecházejí na umělou výživu.

Pocit plnosti prsou mívá většina žen během 36 hod od porodu. Obvykle je to nebolestivé vnímání „těžkosti“. Kojení na vyžádání dítětem je primární způsob, jak lze předejít bolestivému městnání mléka v prsech. Pokud jsou prsy přeplněny mlékem, stávají se bolestivými. Městnání je důsledkem neodčerpávání dostatečného množství mléka z prsů. Nastává 3 až 7 dní po porodu a objevuje se častěji u prvorodiček. Zvýšený přítok krve, nahromaděné mléko a otok přispívají k bolestivosti. Městnání může postihnout prsní dvorec i celý prs a narušovat kojení jak bolestí, tak i změnou tvaru bradavky a prsního dvorce. To samozřejmě dítěti znesnadňuje správné uchopení prsu a sání. To může způsobit ještě větší podráždění bradavky a také vést k neefektivnímu odvádění mléka, a tím i větší bolesti. Městnání může začít i jako výsledek působení více faktorů, jako jsou bolest bradavky, nesprávná technika kojení, málo časté kojení nebo odloučení matky a dítěte. Prevencí nebo léčbou je odebírání mléka z prsů – kojením, odstříkáváním nebo odsáváním. Jemná masáž pomůže nastartovat odtok mléka, a tak snížit tlak. Snížený tlak změkčí prsní dvorec, což zároveň umožní krmení dítěte. Efektivitu kojení může také zvýšit teplá voda nebo teplý obklad a odstříknutí trochu mléka před krmením. Podle jiných doporučení je naopak vhodný studený obklad, který sníží prokrvení a otok. Proti bolesti je možné použít paracetamol nebo nesteroidní antiflogistika (např. ibuprofen).

Bolestivost prsních bradavek je pravděpodobně tou nejčastější potíží, na kterou si ženy po porodu stěžují. Obecně se udává od druhého dne po porodu, ale zlepšuje se během 5 dnů. Bolest po uplynutí prvního týdne, silná bolest, praskání kůže, trhliny a lokalizovaný otok nejsou normální, a proto by žena měla tyto problémy konzultovat s lékařem. Bolestivost bradavek rovněž způsobuje, pokud se dítě nesprávným způsobem přisává k bradavce. To vyvolává zvýšený tlak na bradavku a snižuje efektivitu sání. K problémům rovněž přispívá nesprávné použití odsávačky nebo topických přípravků (mastí, krémů apod.). Může se také jednat o příznak infekce.

Podrážděné bradavky je možné ošetřovat např. regenerační mastí nebo krémem s obsahem panthenolu.

Kandidóza je způsobena kvasinkou (jednobuněčnou houbou) Candida albicans. Příznaky kandidózy prsů jsou bolest, svědění, pálení a zarudnutí. Taktéž mohou být lesklé nebo bílé skvrny na povrchu. U dítěte se může objevit bílý povlak na jazyku, který nelze setřít. Často v ústech dítěte vzniká moučnivka. Infekce se musí zbavit matka i dítě. Léčba zahrnuje lokální podávání antimykotik (antibiotika proti kvasinkám a plísním; nystatin, ketokonazol, mikonazol) na bradavky a do úst dítěte. Je také potřeba důkladně prát prádlo a desinfikovat odsávačku mléka.

Může dojít k tomu, že mléčné kanálky jsou blokovány a mléko nemůže dobře odtékat. Tento problém může postihnout i jen část prsu. Není způsoben infekcí. Obvykle se dá vyřešit měněním poloh dítěte při kojení a působením tepla před kojením. Pokud se to stane opakovaně, je třeba lékařské vyšetření.

Mastitida je zánět mléčné žlázy způsobený bakteriální infekcí. Projevuje se typickými znaky – bolest (dolor), teplota (calor), zarudnutí (rubor) a otok (tumor). Velmi často se objevuje 2–3 týdny po porodu, objevit se však může i jindy. Typickými původci infekce jsou bakterie rodu Staphylococcus a Streptococcus a Escherichia coli. Včasná léčba antibiotiky může předejít komplikacím, jako je vznik abscesu (hnisavého ložiska). Během léčby je potřeba pokračovat v kojení (odběru mléka z prsu) a mít dostatek klidu. V těžkých případech je potřeba podávat antibiotika intravenózně (do žíly).

V naprosté většině případů je kojení tím nejlepším pro matku i dítě. Existují však situace, kdy kojení představuje pro dítě zdravotní riziko:

• galaktozémie – vrozená neschopnost trávit mléčný cukr (laktózu). Tento disacharid je složen z glukózy a galaktózy. Po rozštěpení vazby je galaktóza normálně štěpena na glukózu. Pokud tomu tak není, dochází k hromadění galaktózy, které vážně poškozuje játra, ledviny, mozek a oči (šedý zákal). Osoby s galaktozémií se musejí vyhýbat zdrojům laktózy a galaktózy, tedy především mléku (včetně mateřského) a mléčným výrobkům. Postiženým dětem se pak podává sojové mléko, které jinak není obecně kojencům doporučováno. Někdy se zaměňuje s intolerancí (nesnášenlivostí) laktózy a alergií na mléčné bílkoviny;
• infekční onemocnění matky – např. neléčená plicní tuberkulóza;
• užívání léků, které se vylučují do mateřského mléka, může dítěti způsobit zdravotní komplikace, vždy je nutné před započetím léčby zvážit přínosy a rizika;
• užívání návykových látek – kokain, heroin, amfetaminy, konopí, tabák;
• nadměrná expozice těžkým kovům – např. rtuť;
• nadměrná konzumace kofeinu a alkoholu.

• Kojná
• Laktace
• Nutriční programování

• Obrázky, zvuky či videa k tématu kojení na Wikimedia Commons
• Slovníkové heslo kojení ve Wikislovníku
• Kojení, wikiskripta.eu
• Mateřské mléko - první strava života Archivováno 24. 7. 2009 na Wayback Machine, vareni.cz
• Kompletní průvodce kojením
• Každoroční setkávání lékařů ČR a SR v Litomyšli (přednášky)