Rádiológia pankreasu

Po správnej príprave pacienta pred vyšetrením sa podstatnejšiu časť pankreasu podarí sonograficky zobraziť vo viac ako 90% prípadov – hlava a telo sa podarí zobraziť v 60%, chvost len asi v 30% prípadov. Pankreas môže mať rôzny tvar v rámci anatomickej variability – valcovitý, činkovitý alebo kvapkovitý. Zriedkavým variantom je typ pankreasu, pri ktorom je jeho chvost hrubší a väčší ako hlava.

Ohraničenie pankreasu je hladké, u obéznejších pacientov však môže byť i za normálnych okolností neostré. Veľkosť pankreasu sa posudzuje na priečnych rezoch – hlava a chvost má predozadný rozmer 25 až 30 mm, telo 20 až 25 mm. Dôležité je merať v stále rovnakých oblastiach, aby boli rozmery pri opakovaných vyšetreniach porovnateľné. Odporúča sa meranie hlavy na priečnom reze medzi portálnou žilou a pečeňou, tela medzi slezinnou žilou (lat. vena lienalis) a ľavým lalokom pečene v rovine priebehu hornej mezenterickej artérie (lat. arteria mesenterica superior). Hrúbka pankreasu vo vyššom veku klesá a jeho štruktúra má vyššiu echogenitu.

Pri zobrazovaní pankreasu sa na orientáciu používajú priľahlé cievy. Na pozdĺžnych rezoch paramediálne vľavo sa zobrazuje trubicovitá pulzujúca brušná aorta, z ktorej pod pečeňou odstupuje truncus coeliacus. Tento odstup spolu s dolnou plochou pečene ohraničuje pankreas zvrchu. Telo pankreasu leží na v.lienalis a a.mesenterica superior, a zvyčajne nad odstupom obličkových žíl (lat. vv.renales).

Veľké cievy tvoria na pozdĺžnych rezoch so spodným okrajom pečene uhol veľkosti do 55° – tzv. pečeňovo-cievny uhol. Jeho zväčšenie je nepriamou známkou zväčšenia pankreasu. Ak plyn v dvanástniku zakrýva hlavu pankreasu, niekedy pomôže nechať pacienta vypiť pohár vody.

Pankreatický vývod (lat.ductus pancreaticus) sa môže zobraziť ako echogénny, priečne prebiehajúci prúžok; ako anechogénny tenký prúžok s dobre ohraničenými echogénnymi stenami; ako anechogénny prúžok bez dobre viditeľných stien. Jeho priemer od vnútorného ohraničenia stien nesmie presahovať 2 mm. Pozor si treba dať na jeho zámenu s cievami alebo vyprázdneným žalúdkom.

Veľkosť, tvar a poloha pankreasu je i za normálnych okolností pomerne značne variabilná, v závislosti na type postavy a stave, veľkosti a polohe okolitých orgánov. Najčastejšie je dlhá os tela a chvosta pankreasu šikmo orientovaná, smeruje zo svojho najvyššieho bodu zľava od hilu sleziny šikmo nadol a doprava ponad portálnu vénu, ktorá práve v tomto mieste vzniká sútokom hornej mezenterickej a slezinnej vény. V tomto bode sa os skláňa výraznejšie nadol, kde pankreas končí v najspodnejšej časti ako processus uncinatus. Hlavný pankreatický vývod je u väčšiny ľudí vytvorený kompletným spojením zadného (ductus Santorini) a predného vývodu (ductus Wirsungi), a ústi v duodene v papilla duodeni major. Je vidieť aspoň sčasti i za normálnych okolností prakticky v celom svojom rozsahu. Zhruba u 1/3 ľudí existuje oddelená drenáž ako pretrvávanie ventrálneho duktu, ktorá vyúsťuje na mediálnej stene duodena nad vyústením hlavného duktu v papilla duodeni minor.
Počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MR) dokážu dnes veľmi presne posúdiť anatómiu pankreasu, vrátane jeho vývodov, poskytujú informáciu o charaktere parenchýmu i o jeho vzľahoch k okolitým orgánom a cievnym štruktúram.
Kontúra okrajov pankreasu môže byť hladká, alebo lobulárna. Nemá pravú fibróznu kapsulu. Tuková náhrada väčšiny parenchýmu je častým viac-menej fyziologickým prejavom degeneratívnych zmien pankreasu u starších ľudí. S podobným nálezom sa ale možno stretnúť i za určitých patologických okolností, preto ho treba hodnotiť opatrne, s prihliadnutím k veku, anamnéze a klinickému stavu pacienta.

Vyšetrenie je pomerne náročné pre hlboké uloženie pankreasu v oblasti retroperitonea a jeho prekrývanie kľučkami tenkého čreva. Vyšetruje sa nalačno, v polohe na chrbte a v hlbokom nádychu, kedy pečeň klesá nadol a odtláča črevné kľučky. Najväčší problém je prekrytie črevnými kľučkami, ktoré sa zhoršuje, ak je pacient ležiaci, obézny, nie je nalačno a vyšetrenie sa nevykonáva v rannom čase. Čiastočne môže pomôcť užívanie liekov na zníženie plynatosti – meteorizmu, vyšetrovanie pacienta v polohe na ľavom boku, posediačky alebo postojačky, tlak sondy na pankreatickú oblasť so snahou kľučky odtlačiť, prípadne vypitie litra vody. Ani za úplne ideálnych podmienok sa pankreas nemusí podariť zobraziť v celom rozsahu a dostatočnej kvalite.

Komplexné informácie o ochorení.

Zväčšenie pankreasu nad normálne hodnoty, s celkovým alebo ložiskovitým znížením echogenity jeho štruktúry. Jeho kontúry sú neostré, oblasť je pri tlaku sondy citlivá až bolestivá. Zmeny sú najviac vyjadrené 3.-6.deň po začiatku klinických príznakov, v prvé dni môžu byť veľmi diskrétne, alebo žiadne – negatívny nález preto diagnózu akútnej pankreatitídy nevylučuje. Zobrazenie echogénnych ložísk v celkovo hypoechogénnom, edematóznom orgáne je príznakom vzniku nekrózy. Neexistuje jednoznačná súvislosť medzi závažnosťou klinického priebehu a ultrazvukovým obrazom, hoci nekrózy sa objavujú v klinicky závažnejších prípadoch. V okolí pankreasu sa môže objaviť tekutina.

Vyšetrenie je často veľmi sťažené až znemožnené výraznou plynatosťou a bolestivosťou pacienta. Sonografické vyšetrenie nie je preto metódou prvej voľby v diagnostike tohoto ochorenia, diagnóza sa stanovuje najmä na základe klinických a biochemických vyšetrení. Úlohou sonografie je potvrdiť prípadné klinické podozrenie, potvrdiť alebo vylúčiť súčasnú prítomnosť kameňov v žlčníku – cholecystolitiázu (vo viac ako 1/3 prípadov), sledovať dynamiku zmien orgánu a vylúčiť či potvrdiť prípadné komplikácie – najmä pseudocystu pankreasu, flegmónu, alebo absces.

Diferenciálne diagnosticky treba odlíšiť pseudocystu od edému, zhubný nádor pankreasu s nekrózami a ložiskovú (fokálnu) pankreatitídu, lymfóm pankreasu a zväčšené retroperitoneálne lymfatické uzliny.