Leiomyóm maternice

Základnou zobrazovacou metódou na diagnostiku myómov je ultrasonografia (USG), najmä transvaginálna. Ultrazvukové vyšetrenie zobrazí myóm ako guľatý, ostro ohraničený hypoechogénny útvar, v ktorom sa pomerne bežne dajú zobraziť cystické (anechogénne) a degeneratívne zmenené (mixechogénne) časti. USG väčšinou bez problémov určí počet, veľkosť i lokalizáciu myómov. Doplnkové Dopplerovské vyšetrenie umožní zobraziť typické cievne zásobenie – centrálnu cievu a okrajové cievne pletene.[9]

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) je najpresnejšou zobrazovacou diagnostickou metódou pre posúdenie leiomyómov maternice.[10] Poskytuje presné informácie o počte, veľkosti, vnútornej štruktúre a vzťahu leiomyómov ako k jednotlivým vrstvám steny maternice (endometrium, junkčná zóna, myometrium, seróza) tak i k jej dutine a k okolitým orgánom (vaječníky, močový mechúr, konečník a ďalšie). Používa sa ako problém riešiaca metóda v prípadoch, kedy zlyhá ultrazvuk a ako plánovacie vyšetrenie v prípade úvah o chirurgickom zákroku zachovávajúcom maternicu.

Najvhodnejší čas na vyšetrenie je počas druhej polovice menštruačného cyklu na prístroji s vysokou hodnotou magnetického poľa (1T a vyšším). Pred vyšetrením je vhodné podať liek spomaľujúci črevnú peristaltiku (Buscopan, Glukagón) – čiastočne sa tak zabráni vzniku artefaktov z ich pohybu – a vyprázdniť močový mechúr.

Štandardný vyšetrovací protokol zahŕňa T2-vážené sekvencie v minimálne dvoch na seba kolmých rovinách a T1 váženú sekvenciu (pri podozrení na krvácanie do leiomyómu i s potlačením signálu tukového tkaniva). Podanie kontrastnej látky nie je vo väčšine prípadov nutné, pri plánovaní liečby embolizáciou je súčasťou protokolu aj MR angiografia.

V MR obraze má leiomyóm najčastejšie charakter guľovitej, ostro ohraničenej masy, hypointenznej v T2 vážení, ktorá sa chová expanzívne. Je ho možné presne lokalizovať (submukózny, intramurálny, transmurálny, subserózny, stopkatý, extrauterinný; cervikálny, vo funde alebo tele uteru – v prednej, bočnej či zadnej stene).

MR obraz leiomyómu sa môže výrazne meniť pri jeho degenerácii alebo u vzácnejších histologických subtypov. Napríklad celulárny leiomyóm je v T2 vážení hyperintenzný a v T1 vážení izointenzný v porovnaní s okolitým myometriom (v dôsledku veľkej hustoty buniek a malému pomernému zastúpeniu kolagénu). Leiomyolipóm je naopak vďaka obsahu tuku v T1 i T2 vážení hyperintenzný, pričom signálová intenzita sa zreteľne znižuje na sekvenciách s potlačením signálu tuku.[11] Najčastejšia hyalínna degenerácia (60% myómov) sa prejaví homogénnou hypointenzitou myómu v T2 vážení a strednou hodnotou signálovej intenzity (SI) v T1 vážení. Cystická degenerácia sa prejaví ostro ohraničenými areami v myóme, ktoré majú vysokú SI v T2 a nízku v T1 vážení. Myxoidná degenerácia je charakteristická vysokou SI v T2 vážení, strednou alebo nízkou v T1 vážení a zvyšovaním SI po podaní kontrastnej látky. Krvácanie do myómu má variabilný obraz závislý od času a prítomnosti príslušných degradačných produktov hemoglobínu: najčastejšie je to nízka SI v T2 vážení a nehomogénne vysoká v T1 vážení, najmä v periférii ložiska. Podanie kontrastnej látky SI nezvyšuje. Podobný obraz je i pri kontrolnom MR vyšetrení po embolizácii myómu cestou arteria uterina, len hyperintenzita v T1 vážení je homogénna.

Počítačová tomografia sa na diagnostiku zmien maternice príliš nehodí; nie je totiž schopná dobre odlíšiť jednotlivé vrstvy steny maternice a má horší tkanivový kontrast ako MRI. Lepšie identifikuje kalcifikáty v leiomyóme, ktoré sú najčastejšie tvarovo podobné pukancom, zriedkavejšie sú škrupinkovité.

CT obraz leiomyómu nie je špecifický. Najšpecifickejšie sú preň práve kalcifikáty, no tie sa vyskytujú len asi v 10% prípadov. Denzitou sa myóm nelíši od svaloviny maternice, ak sa objavia degeneratívne zmeny v jeho centre, tieto sú zväčša hypodenzné. CT zobrazí zväčšenú a hrboľatú maternicu. Hemoragický infarkt leiomyomú sa môže prejaviť oblasťami vyššej denzity v tkanive nádoru. Hypodenzné centrum s drobnými bublinkami vzduchu vzbudzuje podozrenie na infekciu myómu, tzv.pyomyóm.[12]

Diferenciálne diagnosticky treba leiomyóm odlíšiť najmä od nádorov vaječníkov, polypov endometria adenomyózy maternice a leiomyosarkómu.

Jediná schválená liečba na dlhodobý manažment myómov maternice je pomocou SPRM (selektívnych modulátorov progesterónových receptorov) pričom jediný schváleny SPRM na tento účel je ulipristal acetát. Používa sa s cieľom zastaviť nadmerné menštruačné krvácanie a zastaviť rast a zmenšiť veľkosť myómu maternice. Nejde o klasickäú hormonálnu liečbu. (20). K pokusu ovplyvniť rast leiomyómov sa používala hormonálna antikoncepcia, hoci dodnes niet jednoznačných dôkazov, že by ich užívanie malo štatisticky významný účinok. Sľubnejšia sa ukazovala liečba analógmi GnRH, ktorá je však účinná len do ich vysadenia.[13] Farmakologická liečba SPRM slúži na preklenutie obdobia do menopauzy kedy myómy a ich symtómy prirodzene ustupujú alebo ako príprava pred chirurgickou liečbou.

Cieľom je odstráneniť slizničnej výstelky dutiny maternice a zabrániť tak nadmernému menštruačnému krvácaniu. Používa sa zriedkavo, pretože sa často nepodarí výstelku odstrániť kompletne – bráni tomu deformácia dutiny maternice spôsobená myómami.[14]

Hysterektómia je aj napriek pokroku stále ďaleko najčastejšie využívaná a definitívna chirurgická liečba symptomatických leiomyómov maternice. Použiva sa abdominálny (cez brušnú dutinu) i transvaginálny (cez pošvu) prístup. Je spojená s rizikami súvisiacimi priamo s operačným výkonom (riziká spojené s anestéziou napr. s alergickou reakciou v zriedkavých prípadoch aj smrťou (12 úmrtí v rokoch 2009-2017 na Slovensku) [15], infekcie, zrasty, nežiaduce poranenia panvových a brušných štruktúr, straty krvi) ako aj s následkami po operácii 5-8% žien má neskôr po operácii následky (pokles panvového dna, úniky moču)

Ide o maternicu zachovávajúci postup, ktorý využíva hysteroskopiu na odstránenie submukóznych a laparoskopiu na odstránenie subseróznych myómov. Táto technika má však svoje obmedzenia (maximálne 5 cm myóm, maximálne 3 myómy) i riziká (perforácia, zrasty, recidívy).[16] Je možné použiť i štandardný otvorený prístup (laparotómia).

Tento zákrok patrí do spektra výkonov intervenčnej rádiológie. Ide o novú metódu spôsobu liečby myómov maternice; prvýkrát bola úspešne vykonaná v roku 1994.[17] Cieľom je zablokovať cievne zásobenie myómu uzatvorením tepny, ktorá ho vyživuje, spôsobiť tak jeho odumretie (koagulačnú nekrózu) a jeho následné zmenšenie. Zákrok sa nevykonáva v celkovej, ale v lokálnej anestéze, využíva sa prístup tzv. Seldingerovou technikou cez stehennú tepnu (arteria femoralis). Účinok (ústup subjektívnych ťažkostí a krvácania) je porovnateľný s vyššie uvedenými metódami, pri nižšom počte komplikácii a menšej záťaži pre pacientku.[18]

Zákrok nemôžu podstúpiť ženy, u ktorých je kontraindikovaná angiografia, ktoré majú infekčné ochorenie v oblasti panvy, nádor vaječníkov alebo vajíčkovodov, boli liečené rádioterapiou v oblasti panvy alebo majú onkologické ochorenie. Za kontraindikáciu sa považuje i prianie ženy mať po zákroku ešte ďalšie deti.[19]

Komplikácie sú zriedkavé. K najčastejším patrí vylúčenie nekrotického tkaniva myómu cez pošvu, endometritída a neúplné uzavretie cievneho zásobenia myómu.