Rakovina prsníka

Na úrovni bunkovej regulácie je prsníková žľaza tkanivom, ktoré je citlivé na vplyv reprodukčných (pohlavných) hormónov. Z tohto pohľadu je najvýznamnejší pohlavný hormón estrogén a jeho deriváty. Estrogény priamo regulujú fyziologickú funkciu prsnej žľazy a signalizáciou cez estrogénne receptory riadia funkciu, bunkový cyklus a delenie epiteliálnych buniek. Tento účinok estrogénov je aj indikovaný pri vzniku nádorových buniek a riadi tumorogenézu.[6][7][8] Vychádzajúc z experimentálnych štúdií, dlhotrvajúce pôsobenie a vysoké hladiny estrogénu zvyšujú riziko vzniku karcinómu prsníka; naopak hormóny gestagény (napr. progesterón) majú ochranný účinok.[9] Téza "čím kratšie pôsobenie estrogénov za obdobie života ženy, tým sa znižuje riziko rakoviny" dáva predpoklad tvrdeniu, prečo ženy so včasným nástupom menštruačného cyklu (menarché) a neskoro nastupujúcou menopauzou, a prípadne aj nerodičky a prvorodičky vo vyššom veku, sú vystavené vyššiemu riziku. Postuluje sa, že gravidita má ochranný charakter – progesterón produkovaný v gravidite urýchľuje diferenciáciu buniek mliečnej žľazy [10] (zhubné bunky sa vyznačujú nízkou diferenciáciou a zmenou pôvodnej diferenciácie[11]) a tým sa znižuje predpokladané riziko rakoviny prsníka.

Užívanie hormonálnej antikoncepcie, používanie hormonálnej substitučnej terapie v menopauze ako prevencia postmenopauzálneho syndrómu a liečba osteoporózy sú predmetom epidemiologického výskumu vplyvu syntetických estrogénov na vznik rakoviny prsníka. Tieto štúdie sa vyhodnocujú vo veľkých časových intervaloch a analyzujú dlhodobý vplyv na celú súčasnú generáciu žien a ich výsledky sú zatiaľ ťažko zhodnotiteľné.

Na základe epidemiologických štúdií sa medzi rizikové faktory radí aj obezita u žien v plodnom veku.^{[chýba zdroj]} Presný molekulárny mechanizmus nie je známy, možný je vplyv enzýmu aromatáza, ktorý sa nachádza v tukovom tkanive a premieňa steroidné prekurzory na estrogén.[12] Inhibitóry aromatázy sa používajú v štandardnej hormonálnej liečbe niektorých typov rakoviny prsníkov.

Nezhubné chronické ochorenia mliečnej žľazy (cystická mastopatia, fibrocystická mastopatia) so sebou tiež nesú vyššie riziko vzniku karcinómu prsníka. ^{[chýba zdroj]}

Efekt výživy na riziko vzniku rakoviny prsníka je nejasný, existuje viacero epidemiologických štúdií, ale chýbajú definitívne, experimentálne overiteľné výsledky. ^{[chýba zdroj]}

Rakovina prsníkov je heterogénne ochorenie, ktoré sa delí do troch základných terapeutických skupín podľa expresie hormonálnych receptorov, onkogénov a tumor supresorových génov. Skupina s pozitívnou expresiou estrogénových a progesteronových receptorov (luminal A a luminal B breast cancers) je najväčšia a najrozmanitejšia, tieto pacientky sú liečené endokrinou/hormonálnou terapiou. Druhá skupina zahŕňa pacientky s amplifikáciou HER2 onkogénu (ERBB2) a lieči sa monoklonálnou protilátkou proti HER2. Tretia skupina zahŕňa nádory bez prítomnosti estrogénových a progesterónových receptorov a HER2 pozitivity, tieto nádory sa nazývajú troj-negatívny karcinóm (ER-, PR-, HER2-, triple-negative basal-like); táto skupina tiež nesie zvýšený výskyt dedičných BRCA1 mutácií.[13]

Mutácie, ktoré riadia tumorogenézu nádorových buniek sa môžu objaviť v onkogénoch (HER2/neu), tumor supresorových génoch (BRCA1 a 2) a v ďalších génoch riadiacich funkciu a delenie epiteliálnych buniek (ATM, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN, STK11, TP53 (p53)).[14] Väčšina mutácií vzniká de novo (novovzniknuto), bez dedičného podkladu.

Len u 10 – 20 % prípadov rakoviny prsníkov je výskyt rakoviny prsníkov aj v priamej alebo príbuznej rodine a len v 30 % týchto prípadov sa podarilo identifikovať mutácie v génoch spôsobujúce zhubné ochorenie – BRCA1, BRCA2, PTEN, TP53, CDH1, STK11 a v malom prieniku aj PALB2, ATM, BRIP1, a CHEK2. V rodinných prípadoch môže ísť o kombináciu genetických a epigenetických faktorov. O vyslovene dedičnom výskyte karcinómu sa hovorí len v 5 – 10 % prípadov a je väčšinou asociovaný s mutáciami v tumor-supresorových génoch BRCA 1 a 2. V tejto skupine sú však aj ženy bez BRCA mutácií. Pri dedičnom výskyte sa karcinóm objavuje často pred 30. rokom života. Ženy s rodinnou anamnézou rakoviny prsníkov sa už i na Slovensku nechávajú vyšetriť genetickými testami.[15][16][17][18]

Histopatologický preparát invazívneho duktálneho karcinómu (imunohistochemické farbenie antiHER2 protilátkami).

Známe onkogény a tumor-supresorové gény v rakovine prsníka:

• onkogén HER2/neu (erbB2) – je aktivovaný približne v 1/4 prípadov všetkých invazívnych karcinómov a v 1/2 prípadov duktálneho karcinómu in situ (DCIS). Kóduje bielkovinu, ktorej štruktúra je veľmi podobná receptoru pre epidermálny rastový faktor (EGFR, epidermal growth factor receptor). Nález jeho výraznej aktivácie je spojený so zlou prognózou ochorenia. Nádory tohoto typu zle reagujú na chemoterapiu a hormonálnu liečbu. Tieto nádory sa liečia monoklonálnou protilátkou (trastuzumab, obchodný názov Herceptin[19]), ktorá v kombinácii s chemoterapiou u časti pacientiek predlžuje život.[20]
• tumor supresorový gén BRCA 1 a BRCA 2 – produkt génov funguje ako „opravár“ poškodenej DNA; pri ich inaktivácii sa zvyšuje riziko „zhubnej“ mutácie, najmä vplyvom ionizujúceho žiarenia. Ich poškodenie je časté v prípadoch nediferencovaných karcinómov mliečnej žľazy. Hlavne u BRCA2 je potvrdené zvýšené riziko vzniku karcinómu prsníka u mužov. Gén BRCA1 býva u mužov menej často mutovaný, s výnimkou židovskej populácie. Mutácie v génoch BRCA 1 a 2 zvyšujú riziko vzniku zhubného nádoru aj v ostatných orgánoch (najmä v hrubom čreve a vaječníkoch).

Duktálny karcinóm in situ, histopatologický preparát farbený hematoxylínom-eozínom.

Histopatologicky ide o pestrú skupinu zhubných nádorov, ktoré sú typické zhubným bujnením epitelu vývodov mliečnej žľazy, ktorý ale neinfiltruje okolité štruktúry. Vďaka skríningovej mamografii je ich v súčasnosti odhaľovaný podstatne väčší počet ako v minulosti (hlavne vďaka mikrokalcifikátom) a dnes tvoria 10 – 20 % všetkých novodiagnostikovaných zhubných nádorov prsníka. Do skupiny DCIS patria:

• komédový typ – typická mnohopočetná nekróza a mikrokalcifikáty (ktoré sú prakticky pravidlom; na mamografickej snímke v podobe prúžkovitých alebo stromčekovitých mikrokalcifikátov); ide o typ s horšou prognózou;
• kribriformný typ,
• mikropapilárny typ,
• papilárny typ,
• solídny typ,
• zmiešané typy.

Dôležité z hľadiska prognózy je odlíšenie komédového typu (s horšou prognózou) od ostatných. Horšiu prognózu má i dôkaz prítomnosti nekróz v niektorom zátypov.[22]

Osobitným typom (zatiaľ) v rámci DCIS je mikroinvazívny karcinóm, zhubný nádor, ktorý síce infiltruje do okolia, no infiltrácia bazálnej membrány nepresahuje v celom jeho rozsahu 1 mm. Má samostatné značenie v rámci TNM – T1mic. Stanovenie jednoznačného štádia je v tomto prípade problematické, pretože nie je technicky a časovo možné vyšetriť histologicky celý rozsah nádoru. Jeho prognostický význam ešte nie je úplne jasný, metastázy do lymfatických uzlín sú však zriedkavé.^{[chýba zdroj]}

Lobulárny karcinóm in situ, histopatologický preparát farbený s hematoxylínom-eosínom (20x zväčšenie).

Postihuje intralobulárne duktuly mliečnej žľazy. Vyskytuje sa najčastejšie u žien pred menopauzou, nedá sa nahmatať. Nemá charakteristický obraz (ani na mamografii) a diagnostikuje sa preto často náhodne. Mikrokalcifikáty väčšinou netvorí. Považuje sa skôr za indikátor vyššieho rizika vzniku invazívneho karcinómu (až 20 % pravdepodobnosť), je často multicentrický (až v 70 %) a vyskytuje sa cca v 1/4 prípadov obojstranne. Zaujímavosťou tiež je, že ak sa u pacientky vyvinie invazívna forma, je to väčšinou invazívny duktálny a nie invazívny lobulárny karcinóm. Histopatologicky je „jednotvárny“, nemá zďaleka tak pestré varianty ako DCIS. Bunky sú uniformné, tesne na seba naliehajú, neprerastajú do strómy žľazy. Majú estrogénne receptory a málokedy mutácie známych onkogénov.

Spoločný výskyt DCIS a LCIS sa udáva približne v 7 % prípadov.

Označuje sa tak osobitný metastatický prejav bradavky a dvorca z oblasti hlavných vývodov. Ide vlastne o typ DCIS (tvorí asi 7 % tohoto typu karcinómu in situ). Má charakter pomaly sa zväčšujúcich, akoby ekzémových zmien na bradavke a dvorci. Kožný povrch miestami zatvrdne a môže sa objaviť vred. Prognóza je rôzna, v závislosti od stupňa zhubnosti základného nádoru.

Invazívny duktálny karcinóm (20x zväčšenie).

Histologicky sa invazívny karcinóm prsníkov delí na dva hlavné morfologické typy: invazívny duktálny karcinóm a invazívny lobulárny karcinóm. V niektorých prípadoch má nádor znaky oboch a nazýva sa zmiešaný duktálny a lobulárny karcinóm. Ďalšia terminológia pre invazívny duktálny karcinóm je invazívny karcinóm prsnej žľazy nešpecifického typu – je to v podstate najznámejší typ karcinómu prsníkov. Liečba pre invazívny lobulárny karcinóm a invazívny duktálny karcinóm sa vo väčšine prípadov od seba príliš nelíši.[21]

Až v 30 % prípadov sa kombinuje s iným invazívnym typom, čo spôsobuje problémy pri klasifikácii, liečbe i odhade prognózy. Je najčastejším invazívnym karcinómom prsníka – tvorí viac ako 50 % všetkých prípadov. Má i najhoršiu prognózu. Na pohmat je veľmi tuhý, skladá sa totiž predovšetkým z medzibunkového nádorového spojiva. Histopatologicky má pomerne variabilný obraz rôzneho usporiadania malígnych buniek, nekrózy sú bežné. Bunky majú rôžny stupeň diferenciácie.

Metastazuje okrem lymfatických uzlín do pečene, pľúc, mozgu a do kostí.

Je druhým najčastejším invazívnym karcinómom prsníka, s výskytom 5 až 10 %. Jeho typickou vlastnosťou je multifokalita – tvorí viacero ložísk v jednom prsníku. Na pohmat je tiež tuhý, obsahuje však menej nádorového medzibunkového spojiva. Tvoria ho menšie bunky s malými okrajovo uloženými jadrami, ktoré často rastú okolo vývodov. Niekedy bunky obsahujú hlien (bunky typu pečatného prsteňa) – karcinóm s vysokým obsahom tohoto typu buniek má horšiu prognózu. Má vo včasných štádiách o niečo lepšiu prognózu ako duktálny invazívny karcinóm.

Ide o zriedkavý (1 % zo všetkých invazívnych karcinómov), dobre diferencovaný zhubný nádor, ktorého bunky sú usporiadané do tubulov jednovrstvového uniformného epitelu, miestami dokonca i s bazálnou membránou. Prognóza je lepšia ako u invazívneho duktálneho karcinómu, a to aj v prípade, že sú prítomné metastázy v axilárnych (pazuchových) LU.

Pomerne zriedkavý (2 % zo všetkých invazívnych nádorov) zhubný nádor, typický veľkým množstvom prevažne mimobunkovo uloženého hlienu. Vyskytuje sa najmä u starších žien. Prognóza je opäť lepšia ako pri duktálnom karcinóme.

Tvorí cca 6 % všetkých invazívnych karcinómov prsníka. Zaujímavý je tým, že jeho konzistencia je mäkkšia v porovnaní s ostatnými typmi. Tvoria ho málo diferencované veľké bunky s malým množstvom strómy a väčším počtom lymfocytov. Neobsahuje žľazové štruktúry. Napriek slabej diferenciácii a vysokej proliferačnej aktivite je prognóza lepšia ako pri duktálnom karcinóme.

Zhubné nádory prsníka sa šíria z primárneho ložiska lymfatickými cestami do oblastných lymfatických uzlín v pazuche, do mediastína a na pohrudnicu. Cestou krvných ciev najmä do kostí, pľúc, pečene a mozgu. Metastázovanie vo forme jedinej metastázy je vzácne, vo veľkej väčšine prípadov ich je väčšie množstvo. Zvláštnou, ale našťastie vzácnou formou metastáz, sú mnohopočetné kožné metastázy po chirurgickom zákroku. Ak splývajú a rastú v podkoží infiltratívne s obrazom zápalu prsníka, tento obraz sa označuje termínom cancer en cuirasse.

U každého pacienta s karcinómom prsníka sa stanovuje rozsah nádoru. To následne umožní určiť najvhodnejší spôsob liečby a prognózu. Rozoznávame klinický staging, ktorý sa označuje písmenom „c“, a ktorý je výsledkom dôkladného fyzikálneho vyšetrenia (najmä palpačného (hmatom)). Najspoľahlivejší je patologický staging („p“), ktorý zohľadňuje všetky získané klinické, operačné a histopatologické informácie.[23]

Primárny nádor

Klinický i patologický staging má rovnaké rozdelenie.

Lymfatické uzliny (LU)

Histopatologický nález podrobnejšie rozdeľuje N1 štádium na 5 skupín podľa veľkosti zistených metastáz a podľa toho, či prerastajú alebo neprerastajú puzdro LU.

Vzdialené metastázy

Jednotlivé štádiá podľa TNM (podľa AJCC Cancer Staging Manual, 6. revízia, 2002)

Určený je stupňom diferenciácie nádorových buniek pri histopatologickom vyšetrení.

U mladých žien je významnou skríningovou metódou. Jej samostatné použitie ako skríningovej modality u žien, ktoré sú vo veku preventívnej mamografie je nevhodné a nedostatočné. Sonografické vyšetrenie treba v tomto období (až na malé výnimky) považovať za doplnkové, určené k upresneniu prípadného nálezu pri preventívnej mamografii. Sonografia ako samostatné vyšetrenie má okrem mladých žien význam i počas tehotenstva a laktácie a v prípadoch tzv. denzného prsníka na mamografii – hypertrofovaná mliečna žľaza totiž bráni dostatočnému prieniku rtg žiarenia, navyše v týchto prípadoch je výraznejším negatívom i ionizačná záťaž.

Mamografické vyšetrenie (ilustrácia).

Je jedným z najrozšírenejších preventívnych zobrazovacích vyšetrení vôbec.

Význam majú u chorých žien s rodinným výskytom karcinómu prsníka a u ich zdravých príbuzných, ak títo spĺňajú nasledovné kritériá:

• majú 2 príbuzných 1. stupňa s týmto ochorením alebo rakovinou vaječníkov, aspoň jeden pred dovŕšením 50. roku života, alebo
• 1 príbuzného 1. stupňa s jednostrannou rakovinou prsníka so vznikom pred 30. rokom života, alebo
• 1 príbuzného 1. stupňa s obojstrannou rakovinou prsníka so vznikom pred 40. rokom života, alebo
• 1 príbuzného s rakovinou vaječníkov so vznikom pred 40. rokom života, alebo
• 1 pribuzného muža s rakovinou prsníka.

Tieto kritériá sa môžu v jednotlivých štátoch či genetických laboratóriách líšiť a individuálne meniť, preto je vhodné v prípade záujmu priamo konzultovať príslušné laboratórium alebo ošetrujúceho lekára.

V súčasnosti naďalej diskutovaná forma prevencie u asymptomatických žien s vysokým genetickým rizikom vzniku rakoviny prsníka. Ukazuje sa, že zmysel má len u žien s BRCA pozitivitou, ktoré majú celoživotné riziko vzniku karcinómu prsníka 85 %.[24] K zákroku však dodnes nie je stanovená žiadna jednoznačná indikácia a zväčša (i vzhľadom na psychické problémy) sa pristupuje k intenzívnemu sledovaniu už od 20. – 25. roku života (samovyšetrovanie, USG, od 30. roku života mamografia, v indikovaných prípadoch MRI).

Chemoprevencia je rovnako diskutovaná ako profylaktická mastektómia, prebiehajú viaceré štúdie, ktoré majú posúdiť jej efekt u pacientiek s vysokým rizikom vzniku ochorenia.[25]

Palpácia alebo vyšetrenie pohmatom je vo veľkej väčšine prvou metódou, ktorá vyvolá podozrenie na možný nádorový proces v prsníku. Veľká väčšina zhubných nádorov je na pohmat veľmi tuhá, hrboľatá, často fixovaná k okoliu. Nezriedka sa nahmatajú zväčšené lymfatické uzliny v pazuchách, často v podobe vzájomne zrastených, tuhých komplexov – tzv. paketov.

Pri náleze hmatného uzla u ženy vo veku menej než 25 rokov bez anamnézy dedičného výskytu karcinómu prsníka sa takmer vždy ide o nezhubný fibroadenóm, preto sa pokračuje sonografiou a v prípade podozrivého nálezu sa pristupuje k biopsii alebo excízii. U starších žien je riziko prípadného karcinómu podstatne vyššie, preto sa indikuje mamografia a podľa nálezu následný ďalší postup – biopsia, excízia.

Sonografické vyšetrenie hmatného „uzla“ má často dôležitý diferenciálno diagnostický význam, pretože hoci je nález pri sonografii nešpecifický, môže v určitých prípadoch výrazne podporiť alebo naopak oslabiť podozrenie na zhubný nádor. Sonografia má však v rámci diagnostického procesu hlavný význam ako metóda, pomocou ktorej sa do podozrivého ložiska zavádza tenká alebo bioptická ihla na odber vzorky pre cytologické alebo histopatologické vyšetrenie.

Ďalej slúži v prípade potreby na zavedenie značkovacieho, tzv. Frankeho vodiča do ložiska a označí tak chirurgovi miesto, kde sa nachádza. Používa sa to v prípadoch, kedy ložisko nie je hmatné a chirurg teda presne nevie určiť jeho polohu.

Kolorovaná MRI snímka prsníka.

MRI je na Slovensku doplnkovým vyšetrením pri nejasných mamografických nálezoch. MRI nie je prevádzané ako preventívne ani rutinné vyšetrenie, využíva sa v špecializovaných centrách na upresnenie diagnózy a liečebného postupu. Jej hlavný význam spočíva vo vylúčení prípadného multifokálneho alebo multicentrického karcinómu. Je indikovaná i v prípade metastatického postihnutia lymfatických uzlín v oblasti pazuchy a zároveň negatívnom náleze na mamografii a USG.

Mamografia je najpresnejšia zobrazovacia metóda v diagnostike karcinómu prsníka. Ďalšie rýchle diagnostické doriešenie vyžadujú najmä závery BI-RADS 4 a BI-RADS 5 z preventívnej mamografie.

Dobre diferencovateľné typy DCIS v 5 – 10% prípadov mikrokalcifikáty nevytvárajú a pri mamografii teda nie sú detegovateľné. Ak mikrokalcifikáty tvoria, tieto sú zväčša jemné, granulované, plošné. Zle diferencovateľné DCIS majú lineárne sa vetviace a hrubozrnné mikrokalcifikáty.

Používajú sa rôzne typy bioptických výkonov i rôzne ihly – o najvhodnejšom spôsobe odberu vzorky rozhoduje špecialista (gynekológ, onkológ alebo rádiológ). V diagnostike karcinómu prsníka sa využívajú nasledovné typy biopsií:

• biopsia tenkou ihlou,
• „core“ biopsia,
• bioptická excízia.

Osobitnou formou biopsie prsníka je vákuová mamotómia.

Čo sa týka osobitostí biopsie u karcinómu prsníka, negatívna biopsia hrubou ihlou z oblasti skupiny mikrokalcifikácií podozrivých z karcinómu in situ nemôže s dostatočnou istotou vylúčiť jeho existenciu – približne v tretine prípadov je nález falošne negatívny. Zároveň nemôže z dokázaného karcinómu in situ vylúčiť prípadnú jeho invazívnu formu (z tejto časti nemusí byť vzorka odobratá – asi štvrtina pôvodne in situ karcinómov sa nakoniec ukáže ako invazívna).

Diagnostika recidívy zhubného nádoru prsníka je často pomerne náročná, a to najmä v dôsledku problematického odlíšenia recidívy od pooperačných a postradiačných zmien. Okrem sledovania zmien lokálneho nálezu sa využívajú všetky zobrazovacie modality, v prípade nejasných nálezov sa pristupuje k biopsii alebo excízii. Akákoľvek zmena rok po operácii a rádioterapii je podozrivá z recidívy.

• Kostné metastázy – kosti sú miestom až 50 % všetkých metastáz rakoviny prsníka. Sú väčšinou osteolytické – rokladajú kosť, následkom čoho sú časté patologické zlomeniny, najmä rebier a stavcov. Klinicky sa prejavujú najmä bolesťou. Diagnosticky sa využívajú najmä RTG snímky príslušných oblasti a gamagrafia skeletu.
• Pľúcne a pleurálne metastázy – pľúcny parenchým je miestom približne 25 % metastáz. Sú veľmi dlho klinicky nemé. Pri prerastaní alebo šírení sa na pleuru (pohrudnicu) pravidelne vzniká výpotok – fluidothorax. Postuhnutie pleury však môže byť často i samostatné, bez postihnutia pľúc ako takých. Klinickými príznakmi sú najmä sťažené a oslabené dýchanie, prípadne vykašliavanie menšieho množstva krvi. Diagnostikujú sa pri RTG snímke hrudníka a/alebo vyšetrení hrudníka USG a počítačovou tomografiou (CT).
• Metastázy do mozgu – klinicky sa prejavia príznakmi zo zvýšeného vnútrolebečného tlaku (bolesti hlavy, kŕče, neurologický deficit). V diagnostike zohrávajú hlavnú úlohu CT a MRI.
• Metastázy do pečene – podobne ak pri mozgu sú pomerne zriedkavé, prejavia sa až pri rozsiahlejšom postihnutí bolesťou pod pravým rebrovým oblúkom a neskôr príznakmi zlyhávania pečene. Diagnostikujú sa pomocou USG, CT a MRI vyšetrenia pečene.
• Metastázy v hrudnej stene – klinicky sa prejavia bolesťami a zmenami v oblasti prsníka alebo jazvy. Najprínosnejšie v diagnostike je USG, mamografia a biopsia.

Cieľom chirurgickej liečby je kompletné odstránenie zhubného nádoru. Rozsah zákroku závisí od mnohých faktorov: štádia choroby, veľkosti a polohe nádoru v prsníku, v neposlednom rade na jeho type. Typy chirurgických výkonov možno rozdeliť na dve veľké skupiny: prsník zachovávajúce operácie a mastektómiu.

Všeobecne platí, že prsník zachovávajúce operácie sú určené pre menšie nádory a rozsah ochorenia v rámci I. a II. štádia. Naopak mastektómia je určená pre multicentrické a multifokálne zhubné nádory, veľké nádory za prsnou bradavkou a nádory s väčším miestnym šírením. Ukazuje sa, že pri správnom výbere pacientiek je prsník zachovávajúca operácia v kombinácii s miestnou rádioterapiou čo sa týka rizika lokorecidívy porovnateľná s mastektómiou.

K prsník zachovávajúcej operácii sú úplne nevhodné nasledovné stavy (tzv. absolútna kontraindikácia):

• tehotenstvo,
• viac ako jeden invazívny karcinóm vo viacerých kvadrantoch prsníka (multicentrický karcinóm),
• zápalový (inflamatórny) karcinóm,
• predchádzajúce ožiarenie prsníka,
• neúplné odstránenie zhubného nádoru po opakovanom chirurgickom zákroku,
• chýbajúca pozitívna odpoveď na neoadjuvantnú chemoterapiu.

K prsník zachovávajúcej operácii sú väčšinou nevhodné nasledovné stavy (tzv. relatívna kontraindikácia):

• multifokálny nádor (viacero nádorových ložísk v jednom kvadrante prsníka),
• rozsiahlejšie „malígne“ mikrokalcifikáty na mamografii (pre vyššie riziko lokorecidívy),
• systémové ochorenia spojiva (pre komplikácie po ožiarení),
• zlý pomer medzi veľkosťou nádoru a prsníka (možný horší kozmetický efekt ako mastektómia).

U žien s potvrdenou dedičnou formou karcinómu prsníka je liečbou prvej voľby mastektómia s axilárnou disekciou; prsník šetriace operácie sú nevhodné, pretože pretrváva vysoké riziko objavenia sa zhubného nádoru v jeho ponechanej časti. Rovnako subkutánna mastektómia je riziková, možno ju použiť len v prísne selektovaných prípadoch a patrí do rúk mimoriadne skúseného chirurga.

Pre duktálny karcinóm in situ (DCIS) je chirurgická liečba zásadná. Dnes sa skôr presadzujú segmentálne mastektómie, pred v minulosti preferovanými totálnymi mastektómiami, prinieslo to však so sebou vyšší výskyt lokálnych recidív. Preto sa výkon kombinuje s pooperačnou rádioterapiou. Rozhodnutie o type zákroku a o pooperačnej rádioterapii je individuálne a závisí najmä na type DCIS a charaktere resekčného okraja. Pri multicentrickom výskyte a veľkosti nad 4 cm sa preferuje totálna mastektómia (vysoké riziko invazívnej zložky a recidívy, zlý kozmetický efekt segmentálnej mastektómie pri nutnosti odstrániť veľkú časť tkaniva žľazy). Disekcia axily nie je v prípade DCIS indikovaná, v individuálnych prípadoch sa možno poistiť biopsiou sentinelovej uzliny.

Mikroinvazívne karcinómy sú chirurgicky liečené rovnako ako invazívne, pri minimálnej dokázanej invazivite možno upustiť od axilárnej disekcie. Ideálne je doplniť v každom prípade biopsiu sentinelovej uzliny.

Pre lobulárny karcinóm in situ (LCIS) z chirurgických techník do úvahy pripadá len obojstranná mastektómia; samotné vyrezanie ložiska nemá žiaden liečebný význam, väčšinou sa však pacientka len pozorne sleduje, prípadne sa sledovanie kombinuje s podávaním tamoxifenu, ktorý znižuje riziko vzniku invazivity približne o 50 %. Rozhodnutie o spôsobe liečby je prísne individuálne.

Po definitívnom stanovení diagnózy je prvým rozhodnutím potreba predoperačnej (tzv. neoadjuvantnej) chemoterapie. Táto síce nezvyšuje priemernú dobu prežitia, ale umožňuje štatisticky vyšší počet prsník zachovávajúcich operácií. Určená je všeobecne pre primárne neoperovateľné (inoperabilné) karcinómy, no indikácie sa môžu centrum od centra líšiť. Väčšinou sa týka pacientiek od štádia IIIA a vyššieho.[26]

Cieľom pooperačnej (tzv. adjuvantnej) chemooterapie je znížiť riziko lokálnych recidív a vzniku vzdialených metastáz. Kritériá, ktoré rozhodujú, či pacientka takúto liečbu potrebuje, sú komplexné a osobitne sa posudzuje každý prípad z viacerých hľadísk. Indikovaná je napr. pri postihnutí lymfatických uzlín v pazuche.

Základom je hormonálna terapia tamoxifenom (20 mg denne počas piatich rokov), ktorá je vo väčšine prípadov veľmi dobre znášaná. Samotná hormonálna terapia je u starších žien s ohľadom na dĺžku prežitia rovnocenná s chirurgickou liečbou a je preto v prípade vyššieho rizika operácie dobrou liečebnou alternatívou.

V určitých prípadoch sa k hormonálnej terapii pridáva ďalšia kombinovaná chemoterapia.

Primárna rádioterapia sa využíva u neoperabilných nádorov a zápalových (inflamatórnych) karcinómov, ktoré zle reagujú na chemoterapiu.

Pooperačná (adjuvantná) rádioterapia sa používa takmer u všetkých pacientok po prsník zachovávajúcej operácii. Znižuje riziko lokálnych recidív, najmä u segmentálnych mastektómii. Rozsah ožiarenia závisí na type nádoru, postihnutí lymfatických uzlín a charaktere jeho resekčného okraja (vzdialenosť okraja nádoru od reznej línie).

Pokiaľ je to možné, pristupuje sa v prvom rade k chirurgickému odstráneniu recidívy, a to najmä v prípade recidív po segmentálnej mastektómii. Tu je potom indikovaná úplná mastektómia. K systémovej chemoterapii sa pristupuje najmä v prípadoch, kedo medzi liečbou zhubného nádoru a jeho znovuobjavením uplynul dlhší časový úsek. Ďalšou z možností je lokálna rádioterapia postihnutej oblasti.

Je väčšinou len paliatívna a jej cieľom je zabrániť ich sprievodným prejavom, ktoré skracujú dobu prežitia a znižujú jeho kvalitu (edém mozgu, bolesť, patologické zlomeniny, pleurálny výpotok a pod.). Využíva sa najmä cielená rádioterapia, systémová chemoterapia, menej chirurgické postupy.

Recidíva (znovuobjavenie sa) nádorového ochorenia je vážnym stavom, ktorý znižuje šance na prežitie. Horšiu prognózu má recidíva v hrudnej stene po mastektómii, pretože je veľmi často spojená i s nálezom metastáz v pľúcnom parenchýme, lymfatických uzlinách mediastína a v kostiach. Udáva sa päťročné prežívanie v 50 %, desaťročné v 25 % prípadov. Lepšie sú na tom ženy s lokálnou recidívou v prsníku, najmä vďaka výrazne nižšiemu percentu vzdialených metastáz. Dlhodobé prežitie sa pohybuje v priemere okolo 50 %.

Rozhodujúcim faktorom liečiteľnosti či neliečiteľnosti choroby je prítomnosť vzdialených metastáz. Ich počet, miesto aáčas ich vytvorenia sú rozhodujúcim faktorom doby prežitia. Napriek nevyliečiteľnosti choroby v tomto štádiu je možné dnes docieliť značné predĺženie života a zvýšenie jeho kvality.