Fibrilácia komôr

Komorová fibrilácia, spustená komorovu extrasystolou typu "R na T", ktorá prichádza počas T vlny predchádzajúceho cyklu.

Komorová fibrilácia môže vzniknúť z mnohých príčin. Najčastejšie je spojená s ischemickou chorobou srdca. Často k nej dochádza následkom akútneho Infarktu myokardu. Podkladom je abnormálny impulz, vznikajúci v poškodenom myokarde, ktorý sa šíri mimo normálnych prevodových dráh, v bludných kruhoch myokardom komôr, čím súčasne bráni ich normálnej koordinovanej aktivácii. Zriedkavejšie je komorová fibrilácia spustená z anomálnej prevodovej dráhy u pacienta so zdravým myokardom, je následkom vrodenej elektrofyziologickej poruchy alebo vzniká z inej arytmie, napríklad komorovej tachykardie, alebo komorových extrasystol (typ "R na T),

Príčiny komorovej fibrilácie

• infarkt myokardu: vyskytuje sa primárna komorová fibrilácia, ako reperfúzna arytmia alebo neskorá komorová fibrilácia, vychádzajúca z okolia jazvy po prekonanom infarkte.
• kardiomyopatia
• myokarditída
• nekorigovaná chlopňová chyba
• stav po kardiochirurgickom výkone
• zásah elektrickým prúdom (zriedkavo aj po elektrokardioverzii)
• tupý úraz hrudníka
• arytmogénna dysplázia pravej komory
• idiopatická (bez zistiteľnej príčiny), vychádzajúca z niektorej časti prevodového systému srdca
• zapríčinená elektrofyziologickými abnormalitami (syndrómy dlhého QT intervalu: Romano-Ward, Andersen-Tawil a iné; v dôsledku Brugada syndrómu alebo WPW syndrómu)
• polieková (následkom predĺženia QT intervalu atď.)
• pľúcna embólia
• disekcia aorty

Riziko vzniku komorovej fibrilácie zvyšujú abnormálne hladiny minerálov (draslíka, horčíka), niektoré lieky vrátane antiarytmík, srdcové zlyhanie. Riziko je vyššie aj u pokrvných príbuzných pacientov so známymi vrodenými elektrofyziologickými abnormalitami.

Pri komorovej fibrilácii pacient upadá v priebehu sekúnd do bezvedomia. Pulz je nehmatný, dýchanie sa stáva lapavé a v priebehu minút sa zastavuje. Diagnóza sa stanovuje na základe EKG. Komorová fibrilácia má charakteristický elektrokardiografický obraz,  ktorý môže byť zameniteľný len s inými, podobne závažnými poruchami rytmu - rôznymi typmi komorovej tachykardie, ktorých následky a liečba sú rovnaké alebo veľmi podobné. Po úspešnej resuscitácii je potrebné zistiť a liečiť aj príčinu komorovej fibrilácie.

Pacient s komorovou fibriláciou musí byť okamžite resuscitovaný. Pri včasnej resuscitácii (ak ešte neprestal dýchať) je dostačujúca vonkajšia masáž srdca.

Defibrilátor s EKG monitorom, hore sú defibrilačné elektródy.

Najúspešnejším spôsobom liečby komorovej fibrilácie je defibrilácia (elektrokardioverzia) elektrickým výbojom. Tým dôjde k súčasnej depolarizácii všetkých buniek srdca a zastaveniu akéhokoľvek prevodu vzruchov; nasledovne sa ujme riadenia rytmu srdca prirodzený pacemaker (v optimálnom prípade je to sinoatriálny uzol). Úspech defibrilácie záleží od jej včasnosti (okamžitá defibrilácia je úspešná v približne 85% prípadov), metabolického stavu myokardu (ischemický reaguje horšie) a ďalších okolností (vnútorného prostredia, teploty...). Technicky záleží na správnej polohe defibrilačných elektród, prechodovom odpore, energii a type výboja (bifázický je účinnejší). V prípade neúspechu defibrilácie je možné skúsiť použiť lieky: v súčasnosti je preferovaný amiodaron, účinný je aj lidokain (trimekain).

Prevencia recidívy komorovej fibrilácie je veľmi dôležitá, jedná sa o prevenciu náhlej srdcovej smrti pacienta. V prvom rade je potrebné vyliečiť chorobu, ktorá komorovú fibriláciu vyvolala, to však často nie je možné. Výskyt komorovej fibrilácie priaznivo  ovplyvňuje  úprava abnormálnej hladiny draslíka v krvi (ktorá môže byť aj následkom užívania liekov, napríklad diuretík). Z príčin sa dá vyliečiť pľúcna embólia, chlopňová chyba, niekedy je možné zmierniť ischémiu myokardu (PCI, koronárny bypass). V zriedkavých prípadoch je možná rádiofrekvenčná ablácia - deštrukcia  štruktúry, ktorá komorovú fibriláciu spôsobuje, bodovým zahriatím striedavým prúdom o vysokej frekvencii pomocou zavedeného katétra. Lieky - antiarytmiká sú často nedostatočne účinné, najúčinnejšie sú betablokátory (ktoré súčasne chránia myokard pred následkami ischémie) a amiodaron; podľa príčiny komorovej fibrilácie sa v niektorých prípadoch môžu použiť aj iné.

Implantovateľný kardioverter-defibrilátor

Za najúčinnejší spôsob prevencie sa považuje implantácia implantovateľného kardiovertera-defibrilátora (ICD). Je to pomerne drahý prístroj, ktorého implantácia je indikovaná napríklad u pacientov ischemickou chorobou srdca alebo kardiomyopatiou s ejekčnou frakciou ľavej komory pod 35%, ďalšími indikáciami sú vrodené elektrofyziologické abnormality, spravidla po vyčerpaní možností inej liečby. ICD monitoruje EKG pacienta a v prípade detekcie závažnej arytmie  ju lieči najskôr metódou kardiostimulácie (ktorá je energeticky menej náročná), v prípade neúspechu kardioverziou (defibriláciou), ktorá je však energeticky náročná a batéria prístroja stačí najviac na niekoľko málo desiatok výbojov (potom sa musí celý prístroj vymeniť). Pacient výboj nepríjemne pocíti, pokiaľ nie je v bezvedomí.

ICD môže aplikovať defibrilačný výboj aj počas resuscitácie. Môže ho slabo pocítiť aj resuscitujúca osoba, ale určite ju neohrozí (oproti výboju externého defibrilátora je energia viacnásobne menšia).[1]

U pacienta s komorovou fibriláciou bezprostredné prežitie záleží na včasnosti resuscitácie a defibrilácie; dlhodobé prežívanie  na závažnosti ochorenia, ktoré komorovú fibriláciu spôsobilo a úspešnosti jeho liečby. Jedine zvládnutá primárna komorová fibrilácia pri infarkte myokardu prognózu pacienta negatívne neovplyvňuje.

1. BEYERBACH, Daniel M.. Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators [online]. Medscape, New York, 13.2.2017, [cit. 2018-01-23]. Dostupné online.

• Goyal, Sandeep K.:  Ventricular Fibrillation Treatment & Management. Medscape, New york, aktualizované 29.4.2014, citácia 22.1.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/158712-overview#showall (po anglicky)
• Klener, Pavel et al.:  Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.  Praha, Galén, 2006, str. 236
• Priori, Silvia G.: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Oxford Academic, European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, str. 2793–2867. Dostupné online: https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363 (po anglicky)