Tuberózna skleróza

Je druhou najčastejšou fakomatózou po neurofibromatóze I. typu, prevalencia sa pohybuje medzi 1: 12 000 až 16 000, celosvetový počet postihnutých sa odhaduje na 1 a pol milióna.

Nie je rozdiel výskytu medzi pohlaviami.

Príčinou ochorenia sú mutácie na chromozómoch 9 a 16,[2][3] konkrétne dvoch génov:

• TSC1 (produkuje hamartín)[3]
• TSC2 (produkuje tuberín)[2][4]

Oba fungujú ako tumor supresorové gény (ich pôsobky potláčajú rast nádorov).[4]

Mutácie sú autozomálne dominantne dedičné, no približne 2/3 diagnostikovaných prípadov sú sporadické, spontánne mutácie. Približne u 15% prípadov tuberóznej sklerózy sa žiadna z mutácií nenájde; tieto prípady majú miernejší klinický priebeh.

Môže sa vyskytnúť ako samostatná choroba, alebo spojená s ďalšími, ako sú lymfangioleiomyomatóza (takmer výlučne u žien) a autozomálne dominantná polycystická choroba obličiek.

Percentuálny výskyt jednotlivých príznakov u pacientov s tuberóznou sklerózou vo veku od 0 do 18. rokov

Klasickou „triádou“ príznakov je epilepsia, mentálna retardácia a angiofibrómy tváre (staršie adenoma sebaceum). Kompletne sa však vyskytuje zriedkavo: 50% pacientov nemá poruchu inteligencie (pre postihnutých je typický rôzny stupeň autizmu), 25% nemá epilepsiu. Väčšina pacientov má rôzne prejavy poškodenia centrálnej nervovej sústavy.

Klinické a rádiologické príznaky sa rozdeľujú do dvoch skupín: na hlavné a vedľajšie.[5] Definitívna diagnóza sa stanovuje pri výskyte 2 hlavných, alebo 1 hlavného a dvoch vedľajších príznakov:

Hlavné príznaky

• časté:
  • angiofibrómy tváre - hamartómy zo spojivového a cievneho tkaniva vyskytujúce sa u cca 70% pacientov
  • hypomelanotické makuly - viac ako 90% pacientov
  • kortikálne tubery
  • subependymálne noduly
• bežné:
  • retinálny hamartóm
  • lymfangioleiomyomatóza - pri poškodení pľúc dýchavica a vykašliavanie krvi
  • angiomyolpiómy obličiek - zvyčajne bezpríznakové, no môžu krvácať s klinickými prejavmi bolesti až šoku
  • rabdomyóm srdca - obyčajne bez príznakov, no môže spôsobiť arytmiu a náhlu smrť; vekom sa obyčajne postupne zmenšuje
• zriedkavé:
  • šagrénové škvrny - hrubé, elastické plôšky (spojivové névy)
  • unguálne (nechtové) fibrómy
  • subependymálny astrocytóm z obrovských buniek

Vedľajšie príznaky

• časté:
  • mnohopočetné jamky v zubnej sklovine
  • rektálne polypy/hamartómy
• bežné:
  • kostné cysty
  • poruchy migrácie sivej hmoty
  • mnohopočetné cysty obličiek
  • fibrómy ďasien
• zriedkavé:
  • lézie kože podobné konfetám
  • achromatické škvrny sietnice

Agiomyolipómy nadobličiek zobrazené počítačovou tomografiou

Prvým zobrazovacím vyšetrením pri objavení sa klinických príznakov je MR, prípadne CT mozgu - nález býva pomerne špecifický: viacpočetné kalcifikované subependymálne tubery (histologicky sa jedná o subependymálny astrocytóm z obrovských buniek).

Angiomyolipóm obličky sa u pacientov s tuberóznou sklerózou vyskytuje až v 90% prípadov - počítačová tomografia ho môže diagnostikovať s istotou vtedy, ak v nádore zobrazí tuk (viditeľný u 95% týchto nádorov) a abnormálne cievne štruktúry. V obličkách ďalej môžu byť početné cysty.
Angiomyolipóm sa môže vyskytnúť i v iných orgánoch, najmä v pečeni. Tá môže byť zväčšená a okrem angiomyolipómu sa tu môže objaviť i lipóm, hamartóm či fibróm.
Pankreas môže byť hypoplastický, takisto môže obsahovať hamartómy alebo nádor z ostrovčekovitých buniek.

Pri súčasne sa vyskytujúcej lymfangioleiomyomatóze možno zobraziť hrubé a/alebo tenkostenné cysty v pľúcnom parenchýme a retroperitoneu, zväčšené lymfatické uzliny, ascites a pleurálny výpotok, prípadne rozšírenie ductus thoracicus.

Môžu sa vyskytovať polypy kdekoľvek v priebehu tráviacej trubice.

Kontrolné ultrasonografické vyšetrenie obličiek každý 1 až 3 roky, v prípade nejasného nálezu alebo zmeny je indikované CT alebo MR.

U dospelých žien doplniť CT vyšetrenie hrudníka na vylúčenie súčasne sa vyskytujúcej lymfangioleiomyomatózy.

Pri náleze angiomyolipómu obličky treba myslieť na jeho sporadický výskyt - štyria z piatich pacientov s týmto nádorom nemajú tuberóznu sklerózu. Sporadicky sa vyskytujúci angiomyolipóm býva častejší u žien, väčšinou je iba jeden a v jednej obličke.

Autozomálne dominantná polycystická choroba obličiek sa môže vyskytnúť samostatne, ale i v kombinácii s tuberóznou sklerózou. Príčinou je to, že gén TSC2 a gén PKD1 (ktorého mutácia ju spôsobuje) ležia vedľa seba na chromozóme 16.

• spontánne krvácanie do angiomyolipómu obličky (často riešiteľné iba jej odstránením - nefrektómiou)
• výskyt karcinómu obličky nie je vyšší ako u bežnej populácie, u pacientov s tuberóznou sklerózou sa však objavuje štatisticky v mladšom veku a rastie pomalšie

Prognóza nie je dobrá, 40% pacientov umiera pred dovŕšením 35-ho roku života. Prognóza je horšia najmä pri kombinácii s autozomálne dominantnou polycystickou chorobou obličiek. Príčinami smrti je v dospelosti predovšetkým zlyhanie obličiek, v detstve komplikácie spojené s poškodením mozgu.

Liečba je symptomatická: antiepileptická liečba, chirurgické odstránenie symptomatických nádorov a podobne.

• Commons ponúka multimediálne súbory na tému Tuberózna skleróza

• Federle, Michael P.; Jeffrey, R. Brooke; Woodward, Paula J.; Borhani, Amir A. (2010), „Tuberous Sclerosis“ (po anglicky), Diagnostic Imaging Abdomen (2 vyd.), Amirsys Publishing, Inc., str. 8-11, ISBN 978-931884-71-6 Chybné ISBN
• „Tuberous Sclerosis and Allied Disorders: Clinical, Cellular, and Molecular Studies“ (po anglicky), Annals of the New York Academy of Sciences (615): 1-385, apríl 1991, ISSN 1749-6632 (online), http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/nyas.1991.615.issue-1/issuetoc

• Gomez, Manuel Rodriguez; Sampson, Julian R.; Whittemore, Vicky Holets (1999) (po anglicky), Tuberous Sclerosis Complex (3 vyd.), New York: Oxford University Press, str. 368, ISBN 0-19-512210-0, http://books.google.sk/books?id=4KeoMozO0wQC&printsec=frontcover&hl=sk#v=onepage&q&f=false