Arytmia

Základnou funkciou srdca je prečerpávanie krvi. Tomu je prispôsobená frekvencia a postupnosť aktivácie jednotlivých oddielov srdca, ktorá umožňuje naplnenie srdcových predsiení krvou zo žíl, nasledovne sťahom predsiení jej presunutie do srdcových komôr a nakoniec vypudenie z komôr do tepien; časové intervaly tohto procesu (dané vlastnosťami prevodového systému srdca) sú za normálnych okolností optimálne vzhľadom k prietoku krvi oddielmi srdca. Arytmie narušujú prečerpávanie krvi, môžu ho spomaliť alebo dokonca úplne zastaviť.

Aktiváciu jednotlivých oddielov srdca riadia signály, analogické nervovým vzruchom, ktoré sú rozvádzané tzv. prevodovým systémom srdca. Ten je tvorený špecializovanými bunkami, schopnými vytvárať a viesť elektrické impulzy. Udávačom srdcového rytmu (prirodzený pacemaker) je štruktúra v hornej časti pravej srdcovej predsiene - sinoatrálny uzol (SA uzol, podľa toho sa normálny rytmus srdca nazýva sínusový). V prípade, že prestane fungovať, môžu ho nahradiť ďalšie štruktúry prevodového systému srdca; ak sa aktivujú nevhodne (ektopický pacemaker), je to jedna z príčin arytmii. Arytmie môžu vznikať pri poškodení, alebo pri vrodených anomáliach prevodového systému, ktorého stavba a vlastnosti za normálnych okolností zabezpečujú správnu časovú a miestnu náväznosť aktivácie jednotlivých oddielov srdca. Vďaka spomaleniu šírenia vzruchov v atrioventrikulárnom (AV) uzle na rozhraní predsiení a komôr, sťah predsiení predbieha aktiváciu komôr asi o 0,15 sekundy, čo stačí na prietok krvi z predsiení do komôr a komory sa potom aktivujú súčasne, postupne od hrotu srdca smerom k ústiu veľkých tepien, do ktorých vypudia krv.

Niektoré nezávažné arytmie sa bežne vyskytujú aj u zdravých ľudí. Menšina závažných arytmii je následkom vrodenej anomálie prevodového systému srdca, väčšina je dôsledkom získaného ochorenia srdca - zápalu, kardiomyopatie, degeneratívnych zmien alebo nedokrvenia (ischémie). Arytmie môžu byť aj následkom zmien vnútorného prostredia organizmu, najmä zníženia alebo zvýšenia koncentrácie draslíka, prípadne horčíka alebo vápnika alebo ochorení iných orgánov, napr. štítnej žľazy (hyperthyreóza). Bývajú príčinou smrti pri závažnom podchladení. Je tiež mnoho liekov, ktoré majú arytmogénny (arytmie vyvolávajúci) účinok, napríklad niektoré antidepresíva.

Arytmie sú pociťované ako vynechávanie pravidelného pulzu, alebo búšenie srdca, ale mnohí ľudia ich nevnímajú. Ak spôsobia poruchu krvného obehu, prejavujú sa slabosťou, závratom až príhodami bezvedomia. Môžu byť aj príčinou srdcového zlyhania alebo náhlej srdcovej smrti. Prítomnosť arytmie sa dá zistiť aj podľa vyšetrenia pulzu alebo srdcových oziev. Základnou vyšetrovacou metódou pre diagnostiku arytmii je elektrokardiografia. Niektoré druhy arytmii sa dajú presne diagnostikovať len elektrofyziologickým vyšetrením pomocou elektród, zavedených cez veľké cievy do srdca. Pomocou nich sa dajú snímať potenciály z jednotlivých častí prevodového systému, prípadne vyšetrovať šírenie vzruchov po kardiostimulácii.

Arytmie sa klasifikujú podľa viacerých kritérií.

Spomalenie činnosti srdca sa nazýva bradykardia, zrýchlenie tachykardia. Arbitrárne sa považuje za normálnu pulzová frekvencia od 60 do 100 úderov za minútu, mnohí zdraví ľudia, napr. vytrvalostní športovci majú pulz pod 60 za minútu a naopak, zrýchlenie činnosti srdca nad 100 za minútu je za mnohých okolností (horúčka, námaha) normálne a najmä pri normálnom sínusovom rytme nepredstavuje zdravotné riziko. Normálny sínusový rytmus nie je u zdravých ľudí úplne pravidelný a jeho frekvencia mierne kolíše v závislosti od nádychu a výdychu (respiračná arytmia; strata tejto variability signalizuje poruchu tzv. vegetatívneho nervového systému). Okrem toho býva aj u zdravých ľudí rušený tzv. extrasystolami, údermi srdca, narušujúcimi základný rytmus pri náhodnej aktivácii niektorej časti prevodového systému. Pre zdravých ľudí spravidla neznamenajú nijaké zdravotné riziko, ale ak sú následkom ochorenia srdca, môžu byť spúšťačom závažnejšej arytmie.

Následkom bradykardie je zníženie krvného tlaku, srdcového výdaja, tým aj prietoku krvi mozgom, ktorého následkom je závrat, prípadne aj porucha vedomia. Môže dôjsť aj k zlyhaniu srdca. Pri tachykardii nad približne 180/min. dochádza k nedostatočnému plneniu komôr a výkonnosť srdca sa znižuje, pritom dochádza k vysokej spotrebe kyslíka a hrozí nedokrvenie (ischémia) myokardu.

Podľa miesta, kde sa nachádza príčina arytmii, sa klasifikujú na komorové, predsieňové a AV nodálne. Kombináciou kritérii vznikne nasledovná (zjednodušená) klasifikácia arytmii:

Bradyarytmie (poruchy rytmu so spomalením činnosti srdca):

• sínusová bradykardia: spomalenie normálneho sínusového rytmu
• syndróm chorého sínusu: prerušovanie normálneho sínusového rytmu
• syndróm karotického sínusu: spomaľovanie sínusového rytmu následkom tlaku na karotický sínus (na krku)
• malígna vazovagálna synkopa: zastavenie alebo výrazné spomalenie sínusového rytmu s bezvedomím
• poruchy prevodu medzi predsieňami a komorami (AV blokády): okrem bezpríznakového predĺženia vedenia v AV uzle (I. stupeň) sem patrí neprevedenie niektorých vzruchov, prejavujúce sa vynechaním niektorých komorových sťahov (II. stupeň) a úplné prerušenie prevodu vzruchov AV uzlom (III. stupeň) s následkom závažnej bradykardie alebo dokonca zastavenia srdca.

Extrasystoly (nadbytočné srdcové sťahy):

• predsieňové: vznikajú v predsieňach, nie sú rizikom pre vznik život ohrozujúcej arytmie
• junkčné: vznikajú v oblasti pripojenia (junkcie) AV uzla, rizikovosť podobná ako u predsieňových
• komorové: monotopné (vychádzajúce z jedného miesta), polytopné (vychádzajúce z viacerých miest), v salvách (skupinách) vznikajú v komorách, niektoré typy (napríklad salvy extrasystol) sú rizikom pre vznik komorovej tachykardie alebo fibrilácie.

Extrasystoly môžu aj pravidelne zasahovať do normálneho rytmu. Ak za každým sínusovým sťahom nasleduje extrasystola, je to bigeminia, ak za každými dvoma, trigeminia atď.

Tachyarytmie (poruchy rytmu so zrýchlením činnosti srdca):

supraventrikulárne tachykardie:

• fibrilácia predsiení: sínusový rytmus je nahradený chaotickými vzruchmi v prevodovom systéme v predsieňach, čo vedie k ich chveniu, zastaveniu sťahov a strate schopnosti prečerpávať krv. Niektoré vzruchy sa nepravidelne prevádzajú na komory; rýchly prevod má za následok tachykardiu. Je to najčastejšia porucha srdcového rytmu.
• flutter predsiení: podobná porucha, ako fibrilácia, ale vzruchy sú menej chaotické. Následok je podobný, ako fibrilácie predsiení.
• predsieňová tachykardia: rýchly rytmus následkom aktivácie nesprávnej časti prevodového systému srdca ako udávača rytmu.
• AV junkčná tachykardia: ako udávač rytmu sa aktivuje junkčná oblasť AV uzla
• AV reentry tachykardie (ortodrómna, antidrómna, preexcitačný syndróm) je skupina arytmií, ktorých spoločným mechanizmom je putovanie vzruchu normálnymi a anomálnymi (aberantnými) vodivými dráhami medzi predsieňami a komorami a späť; dôsledkom je tachykardia, v najhoršom prípade spôsobujúca zlyhanie srdca alebo prechod do komorovej fibrilácie. V prípade preexcitačného syndrómu ide o vrodenú poruchu prevodového systému srdca.

komorové tachyarytmie:

• komorová tachykardia (monomorfná, polymorfná): je to výrazné zrýchlenie činnosti komôr nezávisle na činnosti predsiení. Mechanizmus monomorfnej komorovej tachykardie je reentry - blúdenie vzruchu dookola v dráhe, vytvorenej v ischemickom ložisku. Účinnosť prečerpávania krvi je výrazne znížená. Polymorfná komorová tachykardia je ešte nebezpečnejšia, často prechádza do komorovej fibrilácie. Príčinou je spravidla závažné poškodenie nedokrvením alebo pri infarkte myokardu, zriedkavo vrodenou poruchou v rámci Brugada syndrómu.
• fibrilácia komôr: sú to chaotické vzruchy v srdcových komorách, ktoré nevyvolávajú účinné sťahy komory, ale jej chvenie (fibriláciu). Dôsledkom je zastavenie krvného obehu a klinická smrť. Často je následkom srdcového infarktu a príčinou náhlej smrti.
• akcelerovaný idioventrikulárny rytmus: je zrýchlený rytmus, riadený z prevodového systému komôr. Nevedie ku kritickej poruche obehu krvi a nehrozí prechodom do inej závažnej poruchy rytmu.

Základným, ale nie všeobecne platným pravidlom pre elektrokardiografické rozlíšenie supraventrikulárnych a komorových tachykardii je trvanie (šírka) QRS komplexu na elektrokardiograme (EKG): pri supraventrikulárnych tachykardiach sa vzruchy šíria na komory normálnou cestou prevodovým systémom srdca, teda najkratšou cestou a normálnou rýchlosťou. Zodpovedajúci obraz na EKG - QRS komplex trvá menej, než 0,12 sekundy a označuje sa ako štíhly. Toto platí za podmienky, že príslušná časť prevodového systému srdca je neporušená - nie sú prítomné tzv. ramienkové blokády na úrovni srdcových komôr, ktoré vedenie predlžujú. Tým sa QRS komplex predlžuje nad 0,12 sekundy - označuje sa ako rozšírený alebo široký a podobá sa tvaru pri komorovej tachykardii, pri ktorej sa vzruchy tiež šíria po komorách abnormálnou cestou. Pri supraventrikulárnych tachykardiach sa komory spravidla koordinovane kontrahujú a sú schopné prečerpávať krv, aj keď následkom skrátenia srdcového cyklu sa v diastole nestíhajú dostatočne naplniť krvou. Pri komorových tachykardiách sa môže narušiť koordinácia sťahu komôr do tej miery, že krv nie je prečerpávaná a pacient upadá do bezvedomia následkom veľmi zníženého krvného tlaku alebo dokonca do stavu klinickej smrti. Často teda ide o naliehavú situáciu, kedy nie je čas na podrobnú a zložitú analýzu EKG. V praxi sa preto tachykardie často rozdeľujú len popisne na tachykardie so štíhlymi QRS komplexami, ktoré nie sú až tak závažné a širokokomplexové tachykardie, ktoré môžu byť život ohrozujúce. Z praktického hľadiska treba urgentne liečiť bezpulzové tachykardie, pri ktorých je prečerpávanie krvi závažne narušené, takže u pacienta sa nedá nahmatať pulz (a býva prítomná rôzne hlboká porucha vedomia). Liečebnou metódou býva spravidla urgentná elektrokardioverzia.

Prvým krokom by malo byť odstránenie príčiny arytmie, čo však nie je vždy možné.  Dobre liečiteľnou príčinou je zníženie koncentrácie draslíka v krvi, väčšinou je liečiteľné aj srdcové zlyhanie alebo Infarkt myokardu.

Niektoré arytmie, napríklad väčšinu extrasystolii, nie je potrebné liečiť. Ak je liečba potrebná, väčšinou sa začína liekmi - antiarytmikami.

Ďalšie možnosti liečby, aplikované prevažne u bradyarytmii, sú rôzne metódy kardiostimulácie, teda riadenie činnosti srdca elektrickými impulzmi z vonkajšieho zdroja (kardiostimulátora), ktoré sú aplikované elektródami, zavedenými do srdca cez veľké žily. Kardiostimulácia môže byť dočasná, alebo trvalá, implantovaným kardiostimulátorom.

Život ohrozujúce arytmie treba väčšinou liečiť bezodkladne elektrokardioverziou - aplikáciou krátkeho elektrického výboja o vysokom napätí, ktorý okamžite preruší všetku elektrickú aktivitu v srdci a umožní sinoatriálnemu uzlu, aby prevzal riadenie činnosti srdca. U zvlášť rizikových skupín pacientov sa implantuje kardioverter - defibrilátor (ICD - implantable cardioverter-defibrillator), prístroj, monitorujúci srdcový rytmus, ktorý v prípade závažnej arytmie dokáže zvoliť a okamžite aplikovať liečbu kardiostimuláciou alebo kardioverziou. Môže fungovať aj v režime kardiostimulátora.

Mnohé supraventrikulárne tachyarytmie, najčastejšie z nich fibrilácia predsiení, bezprostredne neohrozujú život pacienta, ale zhoršujú jeho kvalitu, hrozia komplikáciami a predčasným úmrtím. Preto je žiadúce ich zrušenie a navodenie normálneho sínusového rytmu - kardioverzia. Pri neúspechu kardioverzie je žiadúca úprava príliš rýchlej frekvencie činnosti srdcových komôr, podľa možnosti do rozmedzia normálnych hodnôt (pod 100 za minútu v pokoji)

Predsieňové a reentry tachykardie sa dajú liečiť metódami minimálne invazívnej chirurgie, prerušením vodivej dráhy na správnom mieste, teraz väčšinou rádiofrekvenčnou abláciou (krátkym miestnym zahriatím vysokofrekvenčným prúdom).

• fibrilácia predsiení
• supraventrikulárna tachykardia
• fibrilácia komôr
• komorová tachykardia
• antiarytmikum
• elektrokardioverzia

• Klener, Pavel et al.: Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání. Praha, Galén, 2006.
• Bender Jeffrey E et al.: Oxford American Handbook of Cardiology. New Yoork, Oxford University Press Inc., 2011.

• Supraventrikulárne arytmie
• Komorové arytmie