Skolióza

Skoliózu lze charakterizovat jako trojrozměrnou deformitu se sklonem a posunem obratlů ve frontální (stranové zakřivení), sagitální (změny fyziologické lordózy a kyfózy) a transverzální (rotace páteřního sloupce) rovině. U idiopatické skoliózy zpočátku nejsou strukturální změny obratlů. U skoliózy jsou nejvíce dislokována těla obratlů, jejich oblouky a výběžky méně. V bederní skoliotické páteři jsou při rotaci dorzálně vychýleny (rotovány) příčné výběžky, které na straně vychýlení vytlačují svalovou hmotu, vyčnívají a tvoří bederní hrb. Obvykle patrný je typický hrb při rotaci páteře v hrudní části, kde příčné výběžky jsou následovány žebry a vytváří se tak tzv. paravertebrální prominence. Nejvíce patrná je deformita při Adamsově testu – v předklonu.

Velikost deformity se hodnotí ve všech třech rovinách. Metodou podle Cobba lze odečítat úhlové zakřivení v předozadní projekci (AP = antero-posterior) a v boční projekci (sagitální rovině). Moderními zobrazovacími metodami[1] lze navíc v osovém řezu trupu (v rovině transverzální) odečítat rotaci páteře. Vzhledem k rentgenové zátěži i ceně vyšetření (CT, MRI) jsou pro odečítání axiální rotace obratlů používány metody přibližné. Nejméně přesná je metoda podle Nash-Moe, která má 5 úrovní. Přesněji lze určit rotaci pomocí speciální šablony podle Perdriolle,[2] nebo původní českou univerzální radiografickou (grafickou) metodou,[3] která byla publikována v časopise Scoliosis Journal.[4] Další metody jsou pro běžnou praxi náročnější a nezískávají přesnější hodnoty.[5]

Příčinou této deformity páteře je vada neuromuskulárního systému. Zahrnuje velkou skupinu onemocnění, nejčastější formou je dětská mozková obrna – DMO, muskulární dystrofie a myelomeningokéla. Rozmanitá je i skupina pacientů, u kterých je nutný specifický přístup i léčebný postup. Základní neurologické postižení může být jednostranné, oboustranné, progredující nebo stacionární. Je nutno hodnotit i mentální postižení pacienta.

Léčení a sledování mladých pacientů je poměrně komplikované. Řada pacientů je schopna samostatné chůze, velká část je však odkázána na invalidní vozík. Progredující deformita páteře a pánve postupně zhoršuje kvalitu sedu a v některých případech může sed časem zcela znemožnit. Křivka se v závislosti na tíži neurologického postižení a věku zhoršuje.

Na deformitě se nepodílí jen páteř, ale i postavení pánve a kyčelních kloubů, které je nezbytné vyšetřit. Ve volbě terapie je na prvním místě cílená rehabilitace, protetické pomůcky včetně korzetu. Je nutno přihlédnout na pacientovu toleranci k protetické pomůcce. Operační řešení je nutné při progresi křivky, při nestabilním sedu a kolapsu páteře. A to v případě, je-li reálný předpoklad, že pacientovi umožníme opět sed nebo chůzi, byť s dopomocí. Tyto často komplikované a víceetapové výkony však výrazně zlepší kvalitu života i rehabilitační a ošetřovatelskou péči. Nelze jednoznačně říci, od kolika stupňů by se mělo operovat a které pacienty je nutno operačně ošetřit. Otázka neuromuskulárních křivek je velmi složitá jak ve smyslu konzervativní, tak operační terapie. Při operačním řešení je často nutno do fúze zahrnout i pánev a stabilizovat celý trup. Mnohdy je operační postup několikafázový. Během jednotlivých operací musí mladý pacient strávit na tzv. Halo-trakci i několik týdnů. Halo-trakce označuje konstrukci, která je připevněna na lebku, dalším opěrným bodem může být pánev nebo u mladších pacientů stehna. Tato „konstrukce“ pomáhá v pomalém „natahování“ a uvolňování zakřivení páteře, kterým se docílí lepší definitivní korekce deformity.

Jedná se o deformity páteře (skoliózy, kyfózy, kyfoskoliózy.), se kterými se dítě již narodí. Poměrně často jsou doprovázeny dalšími vrozenými vadami (u 30 % jsou i abnormality ledvin, u 40% abnormality na míše).

75% dětí s kongenitální skoliózou progreduje postupně s věkem. Z toho 2/3 výrazně a 1/3 méně výrazně. Pouze 25% kongenitálních křivek je stacionárních. Zhoršování velikosti křivky je zejména ve dvou věkových obdobích, a to od narození do 3 let, a poté v období pubertálního věku (období růstového zrychlení).

Sledování a léčení kongenitálních skolióz a dalších vrozených vad se musí zahájit hned při zjištění. Léčba se řídí charakterem vady a velikostí zakřivení. Součástí sledování jsou vždy opakované RTG snímky páteře. U malých nezávažných nebo kompenzovaných křivek je vhodné pouze sledování v odstupu 6–12 měsíců. Základem celého léčebného postupu je nepřipustit progresi, tedy zhoršování křivky.

Korzet v mnoha případech progresi křivky nezastaví, a je proto málokdy indikován. Většinou je nutná chirurgická léčba, která se musí uskutečnit již v útlém věku dítěte. Většinou se jedná o krátké zpevnění páteře (spondylodézu), odstranění poloobratle, za nebo bez použití osteosyntetického (kovového) materiálu. Pooperačně je většinou nutné dlouhodobé nošení korzetu. Časté jsou i opakované operační výkony během růstu. Operace u dětí do 4 let nejsou výjimkou. Rodiče se často obávají, že operace deformity může vést k pomalejšímu růstu těla. Opak je však pravdou, protože páteř postižená vrozenou vadou spíše „roste do deformity“ než do výšky.

Konzervativní léčbou se rozumí neoperační léčba skoliózy (sledování, léčba korzetem a cvičení).

Pokud je na RTG snímku vychýlení páteře do 10°, není nález považován za skoliózu v pravém slova smyslu. U zdravých jedinců je běžné zakřivení v hrudním úseku páteře okolo 5°. Je-li však na RTG snímku přítomna rotace obratlů, skolióza je v rodinné anamnéze a existují-li jiné rizikové faktory, děti jsou sledovány.

Při RTG záchytu křivky v rozmezí 10° až 20° a při předpokladu růstového zrychlení jsou děti sledovány a RTG páteře je v rozmezí 6–12 měsíců opakováno. Je velice výhodné použít korzet jen na noční režim, nejlépe speciální ortézu (jako je noční modifikace Cheneau, Caen, Charleston apod.). Toto řešení ve většině případů zastaví dosavadní progresi při minimálním obtěžování pacienta korzetem.

U křivek 20° až 50° a při předpokladu dalšího růstu je již indikováno a doporučeno léčení trupovými ortézami, tzv. „korzety“ (2, 3, 4, 5). U většiny typů korzetů je děti nosí nejčastěji 23 hodin denně, tedy v nich i spí. To platí především pro juvenilní skoliózu (2, 3). Používají se i zkrácené režimy, které mají slušné léčebné účinky. Nejmodernější doporučení uvádějí režim 16 hodin aplikace korzetu během 24 hodin. Například používání ve škole a na spaní, odpoledne bez ortézy, případně jen úleva od korzetu několik hodin odpoledne. Důležitá je aplikace korzetu při sezení. Který typ korzetu bude nejvhodnější, záleží na charakteru, velikosti křivky a na věku, kdy je korzet naložen. Nejčastěji se používají korzety těchto typů: Cheneau korzet a jeho modifikace, obecně pak skupina mnoha typů pod označením TLSO korzet, Milwaukee korzet, který je v dnešní době již zastaralý, CAENŚ korzet, CHARLESTON korzet a další typy pro noční režim (1). Nejnovější trendy používají biomechanický princip "push-up", což si lze představit v podobě korzetu s utaženým pasem a postupně se rozšiřující bederní a hrudní částí, čímž dochází vedle korekce páteře působením tlaku na křivky i k osové extenzi páteřního sloupce (4). Dříve se tento princip nazýval "cherry stone effect" nebo "mayonnaise tube effect" (4).

Mnohé křivky na korzet velmi dobře zareagují a léčba vede ke korekci křivky a většinou brání její progresi. Část křivek však má značnou tendenci ke zhoršování (při nedůsledném používání korzetu), proto je za úspěch konzervativní terapie považováno, pokud se křivka nezhoršuje. Všeobecně pro hodnocení úspěšnosti léčby v průměru platí, že výsledné zakřivení v dospělosti se prakticky neliší od hodnoty křivky při zahájení léčby u průměrně kvalitních korzetů. Při použití kvalitní ortézy (korekce křivky o 30 %, nejlépe o 50% a více) však toto tvrzení neplatí (1). Pokud je používána podle předpisu a v průběhu léčby dojde k trvalé korekci a korzet se předčasně nevysadí, zůstává trvalá korekce i po ukončení korzetoterapie v období zralosti skeletu (okolo 18 let věku) (1). Obecně platí, že čím větší křivky, tím je třeba delší ponechání nočního režimu (až např. do 22 let – Dr. Cheneau) (1). Statistiky ukazují významnou účinnost korzetoterapie při včasném objevení choroby a při včasném zahájení konzervativní léčby. Jsou však případy, kdy se deformita i v korzetu postupně zhoršuje vlivem etiologie nebo nekvalitní, neúčinnou ortézou, popř. nedodržováním předepsané léčby. Nedílnou součástí terapie je aktivní cvičení (2) a výhodná je i běžná fyzická aktivita v korzetu. V případě, že je korzet používán pravidelně podle předpisu, lze i aktivně sportovat (1), přičemž tréninky by neměly přesahovat rozumnou úroveň, maximálně 8 – 10 hodin týdně. Problém bývá s rozpoznáním kvalitních korzetů od neúčinných, neboť se mohou laikovi vizuálně zdát prakticky stejné (1). Zásadní parametr kvality je stupeň korekce (30% a vyšší) při vhodném tvarování, které zásadně neomezuje a nezpůsobuje další komplikace (1). Při zhoršení křivky nad 40° se zvažuje operační řešení, nad 55° je většinou třeba u rostoucího jedince použít operační řešení (2, 3, 4, 5).

Jestliže selže konzervativní postup nebo pacient přichází k vyšetření již s vyvinutou deformitou, je nutná operační korekce a stabilizace. Toto rozhodnutí je poměrně závažné jak pro lékaře, tak pro pacienta a jeho rodiče. Smyslem operace je zakřivení co nejvíce narovnat a v tomto narovnání trvale udržet, což uvolní i nitrohrudní orgány (srdce, plíce), aby se mohly normálně vyvíjet a podstatně zlepšit i kosmetický vzhled operovaného. Existují dvě možné přístupové cesty k páteři: přední a zadní. Který operační přístup bude zvolen rozhodne lékař na základě charakteru křivky. Předoperačně je nutné pořídit a zhodnotit RTG snímky v různých polohách a projekcích, jež jsou nezbytné k upřesnění rozsahu operace.

Důležitým předpokladem korekce skolióz je včasná diagnóza. V případě jakýchkoliv podezření na špatné držení těla je nutné navštívit lékaře, který poskytne bližší informace. Je-li stanovena diagnóza skoliózy, mělo by dítě začít léčebnou fyzioterapii, příp. aerobní aktivity umocňující plicní ventilaci a tím posturální význam bránice. Pro vyvážené posílení zádových svalů jsou vhodné např. severská chůze či plavání. Měly by být omezeny činnosti, které páteř jednostranně zatěžují, ze sportů např. squash, tenis, gymnastika, skok do výšky apod. Skoliózy zapříčiněné častým rozdílem délek dolních končetin musí být korigovány ortopedickou obuví, popř. vložkami či podpatěnkami.

• Cheneau korzet

• Obrázky, zvuky či videa k tématu skolióza na Wikimedia Commons
• 4) International Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT)
• 5) Scoliosis Research Society (SRS)
• 2) Vlach, O. Léčení deformit páteře. Praha: Avicenum; 1986.
• 3) Vlach, O., Cienciala, J. Deformity páteře. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3. Rok 2002.
• 6) Repko M. Zobrazovací metody při vyšetření skoliotických deformit páteře. Rok 2007.
• 7) Cerny et al. The radiographic method for evaluation of axial vertebral rotation – presentation of the new method. Scoliosis 2014, 9:11.
• 8) Stránky o české radiografické metodě pro měření axiální rotace obratlů. Volně dostupný program pro odečítání axiální rotace na monitoru PC.
• 9) Problematika konzervativní léčby skoliózy – ortotika.cz
• 1) Černý, P. Technické možnosti konzervativní léčby skolióz. Ortopedie, r. 2/2008, č. 4, s. 172–179. ISSN 1802-1727
• 10) Černý P. Idiopatická skolióza a možnosti konzervativní léčby. Vox Pediatrie, 12, 2012, 4, s. 17 – 20. ISSN 1213-2241

Wikipedie neručí za správnost lékařských informací v tomto článku. V případě potřeby vyhledejte lékaře!
Přečtěte si prosím pokyny pro využití článků o zdravotnictví.