Let Smartwings QS1125

Boeing 737-800 (OK-TVO) na Letišti Václava Havla Praha, říjen 2019

Letadlo, které linku QS1125 zajišťovalo, byl toho dne Boeing 737-800 výrobního čísla 32360 registrace OK-TVO. Letadlo vyrobené v roce 2002 bylo společnosti Smartwings dodáno v roce 2010. V době incidentu bylo staré 17 let.

Posádce velel kapitán Pavel Veselý, toho času letový ředitel společnosti Smartwings (šéf všech pilotů společnosti) a instruktor společnosti. Při tomto letu plnil roli pilota monitorujícího. V kokpitu jej doplňoval druhý pilot, který plnil funkci pilota letícího. O 170 cestujících na palubě se starala vedoucí kabiny a 3 palubní průvodčí.

První úsek letu, označeného jako QS1124, z Letiště Václava Havla Praha na letiště Samos Aristarchos proběhl bez zvláštních událostí. Jen před vzletem z Prahy byla posádka informována mechaniky o vyšších vibracích pravého motoru (č.2).

Letadlo bylo připraveno ke zpátečnímu letu do Prahy v 6:20 UTC. Při spouštění levého motoru (č.1) došlo k nerovnoměrnému nabíhání otáček, to však bylo způsobeno vanutím větru z boku. Vzlet z letiště Samos proběhl v 6:27 UTC a letadlo nastoupalo do letové hladiny FL360 (10 970 m) v čase 6:46 UTC. Krátce poté, v 6:47 UTC však poklesly otáčky motoru č. 1 (levého) a motor zhasl. Posádka ohlásila řízení letového provozu klesání do letové hladiny FL240 (7 300 metrů) "z technických důvodů", ale neuvedla o jaký důvod se jedná. Kapitán ani nevyhlásil signál PAN PAN (potencionální ohrožení ale ne stav nouze). Navíc protože kapitán použil svůj vlastní headset, řízení letového provozu se povedlo kontaktovat až na několikátý pokus. Z důvodu poklesu tahu a opožděného klesání došlo ke ztrátě rychlosti, která poklesla na 226 kt (uzlů), čili asi 418,5 km/hod, což je velmi blízko pádové rychlostí. Při klesání provedla posádka první pokus o spuštění motoru pomocí autorotace (lopatky kompresoru jsou roztáčeny vzduchem proudícím okolo), avšak neúspěšně.

Po klesnutí do letové hladiny FL240 se posádka pokusila znovu nastartovat levý motor přes crossbleed (stlačený vzduch od pracujícího motoru), avšak opět neúspěšně. Mezitím došlo k přeladění na Atheny ACC (řízení letového provozu Athén), kdy kapitán uvedl, že bude pokračovat do Prahy, aby bylo jasné, že chce pokračovat do cílové destinace, dokud nebude mít dostatek informací o náhradním letišti. Avšak ani zde nevyhlásil signál PAN PAN. Po konzultaci s druhým pilotem byla, vzhledem k množství paliva na palubě, zvolena alternativa náhradního letiště Praha bude letiště Budapešť. Jako náhradní letiště byla zamítnuta letiště Soluň, letiště Bělehrad nebylo vhodně umístěné vzhledem k poloze letadla a na letišti Vídeň byl velký provoz. V prostoru Bělehradu byla provedena kalkulace zbývajícího množství paliva, které však kapitán nezapsal do letového plánu. Kapitán prohlásil, že Praha je dosažitelné letiště a rozhodl, že bude pokračovat v letu do Prahy slovy: "Moje rozhodnutí." Během celého letu musel mít pravý motor skoro maximální tah. Nicméně na pokyn kapitána došlo k jeho snížení "aby pracující motor neutavili." Ani jednomu řízení letového provozu nebylo oznámeno, že letadlo letí jen na jeden motor. Důvod letu v letové hladině FL240 byl "technický problém".

Signál PAN PAN byl vyhlášen krátce poté, co letadlo překročilo hranice České republiky a posádka se spojila s řízením letového provozu FIR LKAA (Letová informační oblast Praha). Přiblížení a přistání na Letišti Václava Havla Praha proběhlo standardně v 9:06 UTC. Na stojánce se letadlo zastavilo v 9:09 UTC. Nikdo z cestujících si podle vedoucí kabiny pravděpodobně ničeho nevšiml.[1]

První reakce médií byla, díky nedostatku informací, poměrně strohá (idnes.cz). Informovala o tom, že na Letišti Václava Havla Praha přistál Boeing 737-800 společnosti Smartwings jedním funkčním motorem a že nikomu se nic nestalo, což potvrdila jak mluvčí společnosti Vladimíra Dufková, tak i mluvčí pražského letiště Roman Pacvoň.[2] Když však začaly na veřejnost unikat další a další podrobnosti a konkrétních informací přibývalo, stala se zpráva a toto téma hojně probírané ve většině médií v České republice.

Společnost Smartwings se k situaci zpočátku nijak nevyjádřila. Po tlaku médií vydala mluvčí společnosti, Vladimíra Dufková, prohlášení, že: "Posádka postupovala v souladu s bezpečnostními a provozními postupy pro tyto případy a letadlo bezpečně přistálo. Velitel letadla patří k nejzkušenějším ve společnosti, posádka měla situaci pod kontrolou a rozhodně by nic nepodcenila."[3] Toto prohlášení vyvolalo v laické veřejnosti pohoršení. V internetových diskuzích se rázem objevila spousta "odborníků" na leteckou bezpečnost, kteří se dohadovali o tom, "jakou má Boeing 737 klouzavost", či spílali celé společnosti Smartwings, že se, dle jejich názoru, neumí chovat k zákazníkům. Několik cestujících z onoho letu podalo na kapitána Veselého dokonce trestní oznámení pro "obecné ohrožení z nedbalosti" u Policie ČR.[4]

Po kritice však společnost Smartwings své tvrzení o bezpečnosti letu otočila s tím, že "se jednalo o pochybení posádky" a, že se "nejednalo o systémovou chybu."[5] Dne 13. září 2019 byl kapitán Veselý sesazen z funkce letového ředitele i instruktora společnosti, nicméně, jako řadový kapitán létá dál.[6]

Závěrečná zpráva vydaná Ústavem pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod České republiky přibližně rok po incidentu určila za viníka incidentu chybu posádky, konkrétně chybu kapitána. Zároveň odhalila dalších 21 nedostatků, které za letu nastaly.

• použitím vlastního headsetu snížil čitelnost komunikace

• nepostupoval v souladu s bezpečnostním doporučením TEM Safety Alert 2/2015

• neprovedl správně kontrolu nastavení vzletových otáček motorů na letišti kategorie C s limitní délkou RWY

• ignoroval oprávněný požadavek F/O na urychlené snížení letové hladiny z důvodu klesající rychlosti letounu po vysazení pohonné jednotky, a ve výsledku tak zapříčinil gradování stresu v posádce

• ignoroval bezpečnostní pravidla popsaná v letových provozních postupech v OM-A a OM-B provozovatele a popsané předpisem, vyžadující použití pilnostního signálu

PAN PAN v případě vysazení pohonné jednotky v prostoru RVSM

• neprovedením pilnostní komunikace PAN PAN po vysazení pohonné jednotky znemožnil složkám ATC efektivně řešit možný vznik konfliktního provozu ve vzdušném prostoru jejich odpovědnosti; při opožděném vyhlášení pilnostního signálu PAN PAN při vstupu do FIR LKAA nedodržel předpisový postup

• neprovedl správně výpočty výkonnosti pro stanovení Long Range Cruise Altitude Capability – ENGINE INOP

• zatajil složkám ATC jednotlivých států průletu pravou povahu závady, a to až po hranice FIR LKAA

• prováděl postupy NNC neobvykle rychlým způsobem komunikace, a tím snížil F/O možnost efektivní křížové kontroly správnosti jejich provádění

• neprováděl s F/O diskuzi o bezpečnostních aspektech vyplývajících z povahy situace, a tím neumožnil vytvořit v posádce reálnou a společnou strategii pro bezpečné dokončení letu

• nepostupoval dle zásad CRM, aby efektivně řešil technické a netechnické problémy

• oznamoval F/O svá vlastní rozhodnutí s vysokým velitelským gradientem jako fakt

• nedokončil příslušný postup NNC QRH bodem 10 Plan to land at the nearest suitable airport, přestože byl opakovaně F/O naveden na příslušný postup NNC

QRH, kde je tato instrukce uvedena

• informoval složky ACC Athény o schopnosti pokračovat v jednomotorovém letu až do destinace LKPR, kterou současně prohlásil za vhodné letiště, přestože v čase

tohoto prohlášení věděl, že nemá dostatek paliva k jeho dosažení

• vytvořil si vlastní konstrukci pro dokončení letu, kterou zmínil ve výpovědi, cituji: „alternativním letištěm pro zvolené náhradní letiště Praha bude letiště Budapešť“

• byly provedeny pouze 3 zápisy o aktuálním stavu paliva

• neprovedl metodickým způsobem relevantní konzervativní výpočet zbytku paliva na LKPR dle Performance Inflight – Engine Inoperative QRH

• rozhodnutím pokračovat na letiště Praha způsobil, že v čase přistání měl letoun na palubě 2 435 kg, přičemž FMS RES Fuel byla 2 412 kg. Do tohoto chybného

rozhodnutí se promítla absence bezpečnostní strategie respektující provozní a bezpečnostní aspekty, kterou měl diskutovat s F/O. Součástí bezpečnostní

strategie mělo být zhodnocení limitního zůstatku paliva. Množství paliva 2 435 kg v čase přistání bylo větší o 23 kg nad 2 412 kg FMS RES pro obě pracující pohonné jednotky

• neinformoval cestující o skutečné povaze závady ani o přijetí plánu přistát na nejbližším vhodném letišti z důvodu jejich bezpečnosti

• uvedl v rozporu s výpovědí SCC, že SCC informovala letovou posádku o provedení vizuální kontroly stavu vysazené pohonné jednotky

• nevydal pokyny k zabezpečení CVR stanovené předpisem

• neprovedl relevantní zápis do deníku Defect LogBook

Společnost Smartwings se k závěrečné zprávě vyjádřila následovně: Společnost Smartwings implementovala veškerá nápravná opatření, která vzešla jak z interního šetření společnosti, tak z požadavků Úřadu pro civilní letectví. Cílem nápravných opatření je, aby se podobné případy nemohly v budoucnu opakovat.[9]