Disociatívna porucha

Jedná sa o klasickú funkčnú poruchu epizodickej pamäte. Nezasahuje väčšinou procedurálnu pamäť alebo ukladanie pamäťových stôp, ako je tomu napríklad u Korsakovského syndrómu. Oproti demencii je porucha pamäti vo väčšine prípadov vratná.

Vyznačuje sa tromi rysmi:

1. Typ narušenia pamäti. Ide o poruchu epizodickej pamäte, chýba schopnosť vybaviť si spomienky na konkrétne udalosti, nie na skôr získané vedomosti a zručnosti.

2. Časové ohraničenie. Strata pamäti sa obmedzuje na jedno alebo viac časových období, ktoré siahajú od minút po roky. Väčšinou sa nejedná iba o zahmlenie spomienky, skôr o plnú neschopnosť vybaviť si informácie, ktoré boli v minulosti už do pamäti uložené. Oproti poruche pamäti u Korsakovovho syndrómu a Alzheimerovej choroby tu nie je postihnutá schopnosť ukladať nové informácie do epizodickej pamäte v priebehu učenia. Z tohto pohľadu je disociatívna amnézia typicky retrográdneho než anterográdneho charakteru.

3. Typ zabudnutých udalostí. najčastejšie nie je postihnutá osoba schopná vybaviť si spomienku na udalosť traumatického charakteru. Coons a Milstein (1986) opísali u pacientov s disociatívnou amnéziou neschopnosť vybaviť si spomienky na sexuálne zneužívanie, manželský nesúlad, sexuálne aktivity, suicidálne pokusy, kriminálne činy a smrť blízkych osôb. Disociatívna amnézia sa objavuje najčastejšie u osôb v 3. a 4. dekáde veku, väčšinou zahŕňa neschopnosť vybaviť si jeden časový úsek, zriedka viac časových úsekov. Výpadok spomienky je väčšinou jasne ohraničený, jedinec nie je schopný si vybaviť ani hmlisté podrobnosti na disociovanú udalosť. Väčšinou si postihnutí nie sú vedomí, že majú výpadok vo spomienke, často ich na to upozorní až ich okolie.

Hlavný príznak poruchy je strata pamäti, zvyčajne na dôležité čerstvé udalosti, ktorú nezapríčiňuje organická psychická porucha. Strata pamäti je príliš výrazná, než aby sa dala vysvetliť ako obyčajná zábudlivosť alebo vyčerpanosť. Amnézia sa zvyčajne sústreďuje na traumatické udalosti, ako sú nezhody a nečakané úmrtia, a býva parciálna a selektívna. Úplná a generalizovaná amnézia je zriedkavá, zvyčajne je súčasťou fúgy (F44.1). Ak je tak, je potrebné ju podľa toho zaradiť. Diagnóza sa nemá používať pri organickej mozgovej poruche, otrave alebo nadmernom vyčerpaní.

Nezahŕňa:

• Amnestickú poruchu vyvolanú alkoholom alebo inými psychoaktívnymi látkami(F10 - F19 so spoločnou štvrtou číslicou .6)
• Amnéziu NS (R41.3)
• Amnéziu anterográdnu (R41.1)
• Amnéziu retrográdnu (R41.2)
• Nealkoholický organický amnestický syndróm (F04)
• Postiktálnu amnéziu pri epilepsii (G40.-)

V prípade disociatívnej fúgy sa jedná o zlyhanie integrity niektorých aspektov pamäti, stratu obvyklej identity a odbrzdenie automatizmov správania. Je charakteristická jednou alebo viacerými epizódami náhleho, neočakávaného cieľavedomého cestovania. Na priebeh tejto cesty je čiastočná alebo plná amnézia, v priebehu cesty môže byť prítomná neschopnosť vybaviť si svoju minulú identitu alebo postihnutý prijíma nevedome identitu inú, odlišnú od obvyklej, ktorá je však vo svojich prejavoch a zážitkoch veľmi chudobná, skôr sa jedná o automatické správanie. Nezávislému pozorovateľovi sa však jednanie postihnutého môže javiť ako vcelku normálne, skôr nenápadné. Počiatok fúgy je obvykle náhly, nadväzujúci na traumatickú životnú udalosť alebo bolestnú stratu (napríklad úmrtie blízkej osoby). Dĺžka trvania je najčastejšie hodiny, výnimočne dni až mesiace. Vo väčšine prípadov dochádza k spontánnemu odzneniu poruchy, udáva sa, že s pomocou hypnózy je možné sprístupniť disociovaný traumatizujúci materiál alebo odštiepenú časť osobnosti.

Fúga má všetky črty disociatívnej amnézie plus účelové cestovanie mimo každodenného rozsahu. Hoci je na periódu fúgy amnézia, nezávislému pozorovateľovi sa správanie pacienta počas nej javí úplne normálne.

Nezahŕňa:

• Postiktálnu fúgu pri epilepsii (G40.-)

U pacienta sa vyskytujú príznaky stuporu, pomocou žiadnej vyšetrovacej metódy však nie sú nájdené známky telesnej choroby, ktorá by bola jeho podkladom. Väčšinou nastáva náhle pod vplyvom zážitku závažnej stresujúcej udalosti, trvá hodiny až dni, vzácnejšie dlhšie, takisto aj náhle končí. Stupor je predstavovaný absenciou spontánnych pohybov a normálnej reaktivity na vonkajšie podnety (oslovenie, dotyky, svetlo), pacient bez pohnutia sedí alebo leží, oči sú väčšinou otvorené, pacient nespí. Diferenciálnou diagnostikou je nutné odlíšiť organickú príčinu, schizofrenický stupor a depresívny alebo manický stupor.

Diagnostikuje sa na základe hlbokého útlmu alebo úplného chýbania vôľových pohybov a normálnych odpovedí na vonkajšie popudy, ako svetlo, hluk a dotyk, pričom vyšetrenie neodkryje žiadnu organickú príčinu. Navyše je pozitívnym dôkazom pre psychogénnu príčinu vo forme čerstvých stresových udalostí alebo problémov.

Nezahŕňa:

• Organickú katatónnu poruchu (F06.1)
• Stupor NS (R40.1)
• Stupor katatónny (F20.2)
• Stupor depresívny (F31 - F33)
• Stupor manický (F30.2)

Poruchy s prechodnou stratou pocitu osobnej identity a plného uvedomovania okolia. Zahŕňa len stavy tranzu, ktoré sú nedobrovoľné a nechcené, okrem náboženských alebo kultúrne akceptovaných situácií.

V priebehu disociatívneho traznu dochádza k náhlej poruche vedomia, ktorá však nie je spravádzaná vznikom alternatívnej identity. Prítomné sú väčšinou výrazné telesné príznaky ako je náhly kolaps, znehybnenie, strata rovnováhy, krik, plač. Schopnosti vybaviť si spomienky na tieto udalosti nebývajú narušené, ak je prítomná amnézia, nie je úplná.

Nezahŕňa:

• Stavy spojené s akútnymi a prechodnými psychotickými poruchami (F23.-)
• Stavy spojené s organickými poruchami osobnosti (F07.0)
• Stavy spojené so syndrómom po otrase mozgu (F07.2)
• Stavy spojené s intoxikáciou psychoaktívnymi látkami (F10 - F19 so spoločnou štvrtou číslicou .0)
• Stavy spojené so schizofréniou (F20.-)

U pacientov, ktorí trpia disociatívnou poruchou motoriky, dochádza k strate alebo narušeniu schopnosti činiť normálne voľné pohyby. Tieto príznaky pripomínajú väčšinou neurologickú poruchu, najčastejšie pod obrazom plégií (strata hybnosti) a paréz (čiastočná strata hybnosti) končatín, somatická príčina je však vyšetreniami vylúčená. Príznaky sú vo valnej väčšine prípadov atypické a nezodpovedajú topicky postihnutiu nervového systému, často sú bizarné, premenlivého charakteru, napríklad bizarné astázie (neschopnosť pevne stáť), abasie (neschopnosť chodiť), prehnané trasenie končatín alebo celého tela, takisto apraxia (neschopnosť vykonávať rukami účelný pohyb), dyzartria (porucha artikulačných orgánov), afónia (neschopnosť hovoriť). Frekvencia týchto porúch nie je malá, 5% až 24% psychiatrických pacientov udalo prítomnosť týchto príznakov v anamnéze.

Najčastejšie typy porúch sa prejavujú stratou schopnosti pohybovať celými končatinami alebo ich časťami. Môžu veľmi pripomínať akúkoľvek ataxiu, apraxiu, akinézu, afóniu, dysartriu, dyskinéziu, kŕče alebo ochrnutie.

• Psychogénna afónia (neschopnosť rozprávať)
• Psychogénna dysfónia (sťažené, chrapľavé rozprávanie)

Môžu veľmi pripomínať epileptické záchvaty charakterom pohybov, ale zriedkavo sú pri nich prítomné pohryzenie jazyka, podliatiny zavinené pádom a neudržanie moču. Strata vedomia zvyčajne nenastáva, alebo ju nahrádza stupor alebo tranz.

Z hľadiska početnosti a klinického významu táto skupina predstavuje najvýznamnejšiu oblasť disociatívnych porúch na neuropsychiatrickom pomedzí. V súvislosti s rozvojom video-EEG monitorovania v posledných cca 20 rokoch sa zistilo, že až 20% osôb, ktoré boli liečené dlhodobo pre epilepsiu, touto chorobou netrpia, záchvatové stavy, ktoré boli liečené, boli disociatívneho pôvodu (1; Hovorkaet al., 2003).

Prognóza vývoja pacientov s PNES: Z metaanalýz štúdií vyplýva, že pri stanovení správnej diagnózy disociatívneho pôvodu záchvatových príznakov a zavedení adekvátnej kombinácie psychoterapie a farmakoterapie je zhruba 33% chorých úplne bez záchvatov po jednom rokuod stanovenia diagnózy, 48% po 2 rokoch, 57%po 3 a 4 rokoch a 39% po 5 rokoch. Za prognosticky nepriaznivé faktory pre terapiu sa pokladá zneužívanie (sexuálne, emočné, telesné) v anamnéze, prítomnosť periodickej depresívnej poruchy, hlbšia porucha osobnosti a komorbidita s iným typom disociatívne poruchy, ako sú neepileptické záchvaty.

kombinácia porúch špecifikovaných pod F44.0 - F44.6

Pomerne zriedkavá porucha, prejavujúca sa regresívnym správaním predovšetkým u väzňov vo vyšetrovacej väzbe a vo výkone trestu, charakterizovaná je "približnými odpoveďami" (napríklad 1 + 1 = 3) a ďalšími disociativními príznakmi - amnézia, parézy. Väčšinou po vynesení rozsudku odznieva.

Často citovaná, opakovane literárne a filmovo spracovaná, avšak veľmi zriedkavá porucha predstavuje najkomplexnejšiu disociatívnu poruchu. Základným rysom je prítomnosť dvoch alebo viacerých odlišných identít či osobností v jednom jedincovi, ktoré striedavo riadia jeho správanie. Každá osobnosť má obvykle svoje meno, svoj vek, vlastné spomienky a vzorce jednania. Vo väčšine prípadov je pre jedinca typická jedna primárna identita, ktorá nesie jedincovo meno, je pasívna, závislá a depresívna. Obvykle sú postoje a správanie striedajúcich sa osobností značne odlišné od primárnej identity, napríklad sú hostilní, autoritatívni a sebadeštruktívni. V niektorých prípadoch sa osobnosti líšia dokonca aj v rukopise, umeleckých či pohybových schopnostiach a vo vedomostiach cudzieho jazyka. Primárna identita si väčšinou nie je vedomá ostatných identít a jednotlivé osobnosti nemajú prístup ku spomienkam a zručnostiam druhých identít. Alternácia jednotlivých osobností nastáva väčšinou vo špecifických situáciách a po zážitku novej traumy. Hypotetickou príčinou pre vznik oddelených identít je ochrana jedinca pred neúnosnou traumatizáciou, predovšetkým v detstve. Traumatického zážitku si je následne vedomá iba jedna z osobností.