Rakovina varlat

I když incidence je v České republice poměrně nízká (3 / 100 000 mužů), jsou země, kde je výskyt výrazně vyšší (skandinávské země mají incidenci až 3krát vyšší). Častěji postihuje bílé muže, u ostatních ras je spíše vzácný. Stranově je postižení více méně symetrické (53 % vpravo). Přesto, že se jedná o onemocnění obvykle dobře patrné (pohled, pohmat), přichází většina chlapců a mužů ve vyšších stadiích onemocnění, které do doby, kdy byla do terapie zavedena cis-platina , bylo ve vysokém procentu smrtící. V dnešní době je kurabilita (léčitelnost) vysoká (nejsou-li postiženy struktury mozku, či nejde-li o a priori nepříznivou variantu s přítomností syncitiotrofoblastu). Varle může být postiženo nádory benigními (nezhoubnými) i vysoce maligními (zhoubnými), čisté histologické struktury i smíšené, postižení může být i oboustranné a to synchronně (v jednu dobu) i asynchronně (následně), přičemž v každém z postižených varlat může být jiný typ nádoru.[1]

V drtivé většině – 95 % – jde o nádory vycházející z transformované zárodečné buňky – hovoří se o zárodečných (germinálních) tumorech varlat. Tumory, vycházející z mezodermu (Sertoliho buňky, Leydigovy buňky) jsou vzácné a nejčastěji benigní (mohou mít projevy z vysoké endokrinní aktivity – pubertas praecox chlapců). Důvod vzniku nádoru varlat není znám. Předpokládají se hormonální vlivy a to jak u matky (zvýšený příjem androgenů v těhotenství), tak plodu, přičemž je pravděpodobné, že negativní vliv má i androgenní suprese (výskyt nádorů v terénu po zánětu varlete, hernioplastikách,u primárně i sekundárně hypotrofickýh varlat např. po traumatu). Nádory se vyskytují častěji u retinovaných (nesestouplých) varlat při pozdě korigovaném kryptorchismu (po 2. roce života), po ozáření, či po užití defoliantů (postižení mužů ve válce ve Vietnamu).[1][2][3]

TNM klasifikace maligních onemocnění odráží znalost rozsahu primárního onemocnění (T), nepřítomnost či přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách (N) a nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz (M). TNM klasifikace je stanovena klinikem (cTNM) a patologem (pTNM). Definitivní je pak stanovena ve spolupráci mezi klinikem a patologem. K symbolům TNM se přidává také symbol S – pozitivta či negativita nádorových markerů (hodnoty S1–S3).

• TX – tumor nelze hodnotit (nebyla provedena radikální orchiectomie )
• T0 – bez nádoru
• Tis – testikulární germinální neoplazie (karcinom in situ)
• T1 – nádor omezen na varle a nadvarle bez inavaze
• T2 – nádor proniká do cévních a lymfatických struktur, nebo invaduje přes tunica albuginea testis do tunica vaginalis skróta
• T3 – nádor invaduje do semenného provazce , jiné invaze nejsou pro klasifikaci důležité
• T4 – nádor se šíří do skróta , jiné invaze nejsou pro klasifikaci důležité

• NX – uzliny nelze posoudit
• N0 – nádor není v uzlinách zastižen
• N1 – postižená uzlina do 2 cm, maximální postižení u 5 uzlin
• N2 – postižená uzlina 2–5 cm, nebo více postižených uzlin, ale žádná není větší než 5 cm. Extranodální šíření.
• N3 – postiženy uzliny více, než 5 cm

• M – označuje metastázy. Doplňujícím symbolem je zkratka postiženého orgánu: např. Mpul (metastáza plicní), Moss (metastáza skeletu).

Kombinací uvedených hodnot vzniká klasifikace stadií. Pro tumory varlat jde o 13 stadií (0, I, IA, IB, IS, II, IIA, IIB, IIC, III, IIIA, IIIB, IIIC). Prognóza se zhoršuje s rostoucím stadiem onemocnění. (TNM klasifikace, 2000)

Až na výjimky jsou nádory varlat hmatné při klinickém vyšetření jako tuhá nerovnost pevně lpící k varleti. Typická je nevýrazná, tzv. tahavá bolest ve skrótu, která se může zvýraznit poraněním, krvácením, či zánětem. Nádor může vyvolat nadměrnou tvorbu tekutiny v obalech varlete (reaktivní hydrokéla). Může se objevit i krev v ejakulátu (hemospermie), až v 75 % nacházíme patologický spermiogram . Dominantní diagnostickou metodou je sonografie (ultrazvuk) skróta (respektive varlat), doplněné odběrem nádorových markerů – beta-choriogonadotropinu (beta-HCG) a alfa-fetoproteinu (AFP), mezi méně specifické patří karcinoembryonální antigen (CEA), laktátdehydrogenáza (LDH) a neuron specifická enoláza (NSE). Tyto markery mohou, ale nemusí být přítomny. Vysoká hladina ukazuje na přítomnost embryonální složky, případně syncitiotrofoblastu.

Vysoká pozitivita beta-HCG je většinou nepříznivý prognostický faktor. Pro posouzení postižení regionálních lymfatických uzlin, které jsou lokalizovány v prostoru za peritoneem (retroperitoneum) podél velkých cév (aorta a dolní dutá žíla) a mezi nimi, od úrovně ledvinných cév distálně (směrem dolů k tříslům) se rutinně užívá počítačová tomografie (CT). Pro každé varle je stranově typické postižení (pravé varle je drénováno interaortocaválně a paracaválně, levé varle paraaortálně). CT se využívá i při podezření na metastatické postižení mozku či plic. Rutinní sledování metastáz na plicích je prováděno pomocí rentgenu plic (RTG). Pro ozřejmění suspektních (podezřelých, zvětšených) uzlin se prováděl chirurgický odběr – retroperitoneální lymfadenektomie – která má své odpůrce i zastánce (lze jí v nízkých stadiích nahradit chemoterapií) a dnes lze užít pozitronovou emisní tomografii (PET), jež by se měla s vysokou jistotou vyjádřit k vitalitě nádorových buněk v různých lokalizacích.[4][5][3]

Do 2. klinického stadia jsou tumory s vysokou kurabilitou (procentem vyléčení). Kurabilita klesá s rozsahem onemocnění. Přesto není-li přítomna složka choriokarcinomu s postižením CNS, je šance na vyléčení vysoká.

• Invaze nádoru do cév.
• Vysoké hladiny nádorových markerů.
• Přítomnost nesemonimomové složky, především syncitiotrofoblastu.
• Klinické stadium 3 a 4, rozsah tumoru T3–T4,N3, Mbra, Mmulti, S3.

([6][2][3]

• Seminom (klasický, anaplastický, spermatocytární) se vyskytuje až v 70 % (35 – 71 %) nálezů. S přibývajícím věkem je záchyt seminomů častější. Seminomy reagují se specifickým nádorovým imunohistochemickým markerem (placentární alkalická fosfatáza – PLAP) asi v 90 %. U části seminomů je zachycena vyšší hladina beta – HCG, což vyvolává diskuse o tom, zda se i přes histologicky negativní nález nejedná ve skutečnosti o neseminom (nonseminom). Spermatocytární seminom je považován za benigní.
• Neseminomy: nejčastějším představitelem je embryonální karcinom , která je u smíšených nádorů přítomen jako jedna ze složek asi ve 40 %. V čisté formě se vyskytuje do 5 %. Sám markery neprodukuje. Nádor ze žloutkového váčku je typický pro děti. Produkuje AFP, histologicky nacházíme Schiller – Duvalová tělíska. Teratom (zralý, nezralý, z maligní transfomací) je tumor složený ze zárodečných listů (ektoderm, endoderm, mezoderm). Může být pozitivní marker AFP (také karcinoembryonální antigen – CEA), jeho přítomnost v metastázách limituje efektivitu terapie. Nádory ze Sertoliho buněk a z Leydigových buněk jsou vzácné. Leydigom je asi v 10 % maligní. Tumory se projevují metabolickýcmi a hormonálními změnami.[1][5][2][3]

V čisté formě je vzácný, nejčastěji je součástí jiných nádorů (smíšené nádory). Jde o agresivní, prognosticky nepříznivý tumor pro vysokou afinitu k cévní složce a rychlé metastatické progresi i při minimálním nálezu na varleti. Na varleti bývá nenápadný, nepříliš veliký (často splyne s varletem a je zachycen až při metastatické komplikaci), nejvíce nepříznivé je poškození mozku ev. skeletu. Typickým markerem je beta HCG.[7]

Predilekčně tumory varlat metastázují do uzlin v retroperitoneu a do tkáně plic. Vzácně do mozku, skeletu, případně jater (choriokarcinom).

• chirurgické odstranění varlete se semenným provazcem chirurgickým přístupem z třísla.
• chemoterapie (nejčastěji v kombinaci s preparáty platiny)
• radioterapie.
• Chirurgická redukce případné reziduální nádorové masy v retroperitoneu.
• implantace testikulárních protéz.