Hormonální antikoncepce

1951 byl objeven první umělý gestagen noretisteron a poprvé vznikla myšlenka "anti-baby pill". 9. května 1960 americká FDA schválila první antikoncepční pilulku na světě. Jmenovala se Enovid. V roce 1961 proběhla registrace ve Velké Británii a v Německé spolkové republice. V roce 1965 byla v Československu registrována pilulka pod názvem Antigest, jako první v celém východním bloku. V roce 1967 NDR registrovalo pilulku Ovosiston. Zprvu bylo možné tyto preparáty předepisovat jen vdaným ženám, tato regulace byla zrušena v USA i v Evropě po vlně demonstrací žen žádajících svobodu v regulaci těhotenství ("Mother by choice", "Free Contraception and Abortion"), tedy volný přístup k antikoncepci a také právo na umělé ukončení těhotenství. Proti dnešním přípravkům obsahovaly větší množství hormonů, tudíž uživatelky trpěly i větším množstvím nežádoucích účinků. V roce 1975 byl zaznamenán nárůst incidence rakoviny dělohy o 600% a masové užívání tak bylo na dvě desítky let odloženo. Teprve na konci osmdesátých let se podařilo vyvinout preparáty s nižším obsahem hormonů. Současné preparáty tzv. třetí generace obsahují sotva desetinu ^[zdroj?] původní dávky a synteticky připravených gestagenů je kolem dvou set.

Celosvětově byl podíl žen užívající hormonální antikoncepci od devadesátých let kolem 10% žen ve fertilním věku (15-50 let), což bylo asi sto miliónů žen, trend mírně stoupal až do vrcholu kolem roku 2015 (1994 - 7,9% + 1,4% injekční forma, 2015 - 8,8% + 4,6% injekční forma) a nyní pod vlivem zpětné vazby předešlé generace žen s epidemií neplodnosti a karcinomu prsu a také poznatků environmentálního dopadu konzumace klesá. V devadesátých letech byl největším trhem Německo (51,9% žen), následováno ostatními zeměmi EU (průměr EU 17,7%), v ČR bralo HAK v roce 1994 jen 8,7% žen. Snad největší marketingový úspěch byl zaznamenán v ČR, kdy konzumace prudce vyletěla na 52% v roce 2007 (1 217 664 žen) a ČR se dostala na první místo na světě v počtu žen převedených do umělé neplodnosti. Za úspěchem stojí vynikající marketing firmy Schering dnes vlastněná koncernem Bayer. Slovensko nikdy nepřekonalo hranici 24 % fertilní populace. USA - kolébka antikoncepce, byla vždy k umělým hormonům skeptičtější, snad po předešlé zkušenosti s první generací a také s výraznější karcinofobií (1994 - 15,3%, 2015 - 16%), Užívání hormonálních preparátů je zde vyvážené s vasektomií a podvazem vaječníků. Podobná konzumace je i v Latinské Americe. Výrobcům se nikdy nepodařilo prorazit na asijský trh (Japonsko 1994 - 0,4%, 2015 - 1,1%, Čína 1,2%). V Africe převažuje depotní injekční forma aplikace do ramene (9,8% fertilní populace v roce 2015), pro své nežádoucí účinky jsou depotní formy v Evropě používány jen ve veterinární medicíně, výjimečně se nabízí na Imigračních úřadech zdarma (např. ve Velké Británii).

Mechanismus obvykle využívá tzv. negativní zpětné vazby. Tvorba pohlavních hormonů je řízena centrálně z hypotalamu pomocí gonadoliberinů a následně uvolněním folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního (LH) hormonu z hypofýzy. Tyto gonadotropiny vyvolají zvýšenou tvorbu estrogenů a gestagenů ve vaječnících. Stoupající hladina pohlavních hormonů poté potlačí uvolňování FSH a LH. Při umělém přívodu pohlavních hormonů zvenčí tedy klesají oba gonadotropiny a nedochází tudíž ve většině případů ke zrání a uvolnění vajíčka z vaječníku ani k mohutnému růstu a přípravě děložní sliznice pro přijetí zárodku. Stejně dojde k potlačení růstu sliznice pochvy a tkáně mléčné žlázy (ne však k úplnému zastavení!). Potlačení výdeje gonadotropinů pomocí zpětné vazby trvá cca 7-10 dní a není ani tak závislé na celkové hladině, jako spíš na kontinuální, trvale lineární hladině hormonů v krvi (fyziologický výdej hormonů v organismu je dynamicky pulsní). Proto je zvláště v případě pilulek nutná pravidelnost v užívání.

Kombinované preparáty působí několika mechanismy – primárním je inhibice ovulace, sekundární účinky lze rozdělit na preimplantační (zahušťují hlen, zpomalují motilitu vejcovodů a řasinkového epitelu v nich), periimplantační (ovlivněním endometria brání nidaci) a postimplantační (nezabrání samotné nidaci, ale udržení těhotenství). Periimplantační a postimplantační sekundární účinky jsou postfertilizační, tj. abortivní (způsobující potrat) – dochází při nich k odumření oplodněného vajíčka. Zatím nebyly provedeny studie přesněji kvantifikující podíl sekundárních účinků na konečném působení hormonálních preparátů.[4] Jednosložkové, tedy progesteronové preparáty, zabrání ovulaci v menší části případů nežli kombinované (podíl roste se zvyšující se dávkou) a na účinku se více podílí sekundární mechanismy, tedy zábrana oplození nebo vyvolané potracení již oplodněného vajíčka. Abortivní mechanismus je pravděpodobně zodpovědný za změny v imunitní reakci některých žen, u kterých vznikají protilátky proti trofoblastu, čímž se pak komplikuje schopnost otěhotnět po vysazení antikoncepce (jeden z mechanismů post-pill infertility).

V roce 2012 prokázala studie Does the use of hormonal contraceptives cause microstructural changes in cerebral white matter vliv na bílou hmotu mozku, kdy se prokazatelně mění architektura fornixu - důležité součásti limbického systému, který reguluje emocionalitu. Studie, publikovaná v European Society of Radiology, vyvolala podnět pro další zkoumání behaviorálních změn u uživatelek antikoncepce, které přinesly zajímavé závěry o změně reprodukčního chování a vzniku fenoménu reprodukční prokrastinace. Tím se vysvětlilo oddalování prvního těhotenství do rizikové dekády mezi třicátým a čtyřicátým rokem.

Primárním důvodem předepsání HAK je zabránění nechtěného otěhotnění, ale je využívána i v jiných situacích. Hormonální antikoncepce bývá často předepisována při nepravidelném cyklu. Gynekolog někdy uvede ženu v omyl, že antikoncepci nasazuje pro zpravidelnění menstruace, což se nestane, neboť jde jen o iluzi menstruace v podobě krvácení ze spádu vyvolané poklesem syntetických hormonů po 21 dnech užívání pilulek, při užívání antikoncepce menstruační cyklus neprobíhá. Stejný princip, tedy potlačení menstruačního cyklu, je podstatou "léčby" premenstruačního syndromu a bolestech při menstruaci. Hormonální antikoncepce s obsahem hormonů s antiandrogenními vlastnostmi byla dříve s oblibou využívána k potlačení projevů akné (cyproteron acetát - Diane 35, generikum Chloé). Vzhledem k aféře v roce 2013, kdy ve Francii zemřeli po nasazení preparátu Diane 35 čtyři ženy na akutní infarkt myokardu a kdy byl tento preparát přechodně zakázán a později se zpřísnily jeho indikace, je tento způsob léčby dermatologických obtíží považován z obsolentní. Kontinuálním užíváním monofázických preparátů bez sedmidenní pauzy je možno posunout nebo úplně vynechat měsíční krvácení, což využívají ženy, které mají odpor k vaginálnímu výtoku krve (tzv. syndrom Emmema horror) nebo mají profesní důvody. Hormonální antikoncepce potlačením cyklického růstu a zrání folikulů brání tvorbě ovariálních cyst, proto se nasazuje u syndromu polycistických vaječníků. Další indikací je endometrióza, neboť se potlačí plnění krví endometriomů a vzniku tzv.čokoládových cyst.

Nežádoucí účinky se dají dělit do tří skupin: na velmi závažné, středně závažné a nezávažné.

• K nezávažným nežádoucím účinkům, leč nepříjemným, patří mírný přírůstek hmotnosti, způsobený spíše zadržováním vody a solí než zmnožením tukové tkáně, benigní bolesti hlavy, nevolnost a nucení na zvracení, únava, pigmentové skvrny v obličeji po oslunění (chloasma), mírné krvácení a špinění, post-pill amenorea (ztráta spontánního cyklu) po vysazení antikoncepce. U těchto stavů se dá očekávat zlepšení po několika měsících nebo po změně preparátu. Vliv na pohlavní touhu je různý, u některých žen se pohlavní touha zvyšuje, u jiných snižuje, většina ale žádný vliv nepociťuje.[5]
• Ke středně závažným nežádoucím účinkům patří zhoršení nebo vyvolání migrenózních bolestí hlavy, deprese, vzestup krevního tlaku nebo poruchy metabolismu jater.[6] V roce 2013 byl prokázán zvýšený risk pro rozvoj cukrovky – Diabetes mellitus II.typu, zejména je-li antikoncepce předepisována ženám s nadváhou. Nejčastějším důvodem pro ukončení užívání je deprese (poprvé prokázáno studií z roku 2007 Jayashri Kulkarniové). Výzkum Kodaňské univerzity sledoval zdravotní dokumentaci více než milionu žen (přesně 1 061 997) mezi roky 1995 až 2013. Míra rizika (RR) deprese u kombinovaných preparátů stoupla o 23 %, u uživatelek progestinových preparátů o 34 %, u uživatelek náplastí dokonce o 100 %, u uživatele kvaginálního implantátu o 60 %. Nejvíce riziko stouplo u adolescentních dívek (15–19 let).
• Mezi velmi závažné nežádoucí účinky, které mohou ohrozit uživatelku na životě, patří zvýšení krevní srážlivosti a z toho plynoucí nebezpečí trombózy (tvorby krevních sraženin v žilách nebo v tepnách), která postihuje dolní i horní končetiny s hrozbou plicní embolie, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, která postihuje v mladším věku téměř výhradně uživatelky antikoncepce. Takto závažná komplikace může mít za následek i smrt. Tyto příhody jsou u jinak zdravých fertilních žen velmi vzácné, cca 2–3/100 000 ^[zdroj?], a stoupne-li toto riziko max. 6×, stále je to velmi málo, toto riziko zůstává nižší než riziko související s otěhotněním.[7] Ovšem u žen s některou, např. leidenskou mutací, se riziko zvyšuje mnohonásobně, hlavně je-li mutací více, je tedy nutné pečlivé vyšetření a to zejména v ČR, kde se tyto mutace v populaci vyskytují daleko častěji než jinde ^[zdroj?]. Tromboembolické riziko se stává velmi závažným, je-li antikoncepce předepsána ženám se závislostí na nikotinu. U kuřaček mladších 35 let se zvyšuje 10×, u kuřaček starších 35 let dokonce 100×. Vzhledem k tomu, že v populaci ČR kouří 19 % žen, je kombinace kouření a antikoncepce často etiologií infarktu myokardu u žen ve fertilním věku. Dlouhodobě je diskutovaný kancerogenní vliv kombinovaných preparátů, neboť ethynilestradiol byl v roce 2003 zařazen mezi prokázané humánní kancerogeny. Prolongovaná expozice exogenním, ale i endogenním estrogenům (časné menarché, pozdní menopauza), zvyšuje riziko karcinomu prsu.[6] Podle metaanalýzy výzkumů z celého světa z let 1980-2002 se riziko karcinomu prsu zvyšuje až o 44 %.[8] Jiné studie se snažily toto vyvrátit.[9][10] Výsledky studií na toto téma jsou nekonzistentní,[11] ale zvyšující se incidence karcinomu prsu v západní společnosti koreluje se zavedením masové konzumace hormonální antikoncepce. V ČR je u žen ve věkové kategorii 20–50 let zhoubný novotvar prsu (C50) nejčastější příčinou úmrtí.

Progestinové tablety, injekce a nitroděložní tělíska riziko tvorby krevních sraženin nezvyšují, a proto je mohou používat i ženy, které v minulosti trpěly krevními sraženinami v žilách.[7][12] Ženy, u nichž byla v minulosti zaznamenána tvorba krevních sraženin v tepnách, by měly používat nehormonální antikoncepci nebo metodu založenou pouze na progestinu s výjimkou injekční formy.[7] Progestinové tablety mohou zmírňovat příznaky během menstruace a mohou je užívat i kojící ženy, protože neovlivňují tvorbu mateřského mléka. Při používání metod založených pouze na progestinu může docházet k nepravidelnému menstruačnímu krvácení a někdy i k zástavě menstruace.[13] Progestiny drospirenon a desogestrel minimalizují androgenní vedlejší účinky, avšak zároveň zvyšují riziko tvorby krevních sraženin, a proto nepatří k antikoncepci první volby.[14]

Nežádoucí účinky hormonální antikoncepce jsou předmětem sporů, neboť jsou obtížně monitorovány. Chybí zpětná vazba, neboť uživatelky čelící důsledkům jsou léčeny lékaři jiných specializací a gynekolog předepisující antikoncepci se často ani nedozví, že k něčemu došlo. Hlášení nežádoucích účinků na SÚKL není povinné a málokdo tak učiní. Navíc některé odložené důsledky, jako je neplodnost, jsou těžko kauzálně průkazné.

Antikoncepce je zařazena mezi exogenní endokrinní dysruptory (EED) a mezi biologicky aktivní mikropoluanty. US Environmental Protection Agency její masové používání dává do souvislosti se zvyšujícím se výskytem hypospádie (roční nárůst 3,3 % v USA), kryptorchismu, poruch tvorby spermatu, karcinom varlat (roční nárůst v USA 2,3 %, v EU 2,3–5,2 %), karcinom prostaty, karcinom prsu, poruchy sexuální diferenciace a sex shift, předčasná puberta a menstruace u dívek. V USA je překročena norma EED ve 40 % zdrojích pitné vody, ve VB v 50 % zdrojích pitné vody. V roce 2012 byl předložen první návrh zákona europoslance Richarda Seebera na regulaci EED v říčních vodách, byla publikována Berlaymontská deklarace o dopadech na životní prostředí, v roce 2013 schválil evropský parlament návrh švédské poslankyně Asy Westlundové na regulaci EED.

Hormonální antikoncepce se nesmí předepsat ženám, které někdy prodělaly hlubokou žilní trombózu nebo mají potvrzenou některou z mutací zvyšující srážlivost krve, dále ženám s nádory prsu, vaječníků, dělohy, pokud jsou tyto nádory svým růstem závislé na hormonech. Hormonální antikoncepci dále nemají dostat ženy s nekorigovaným vysokým tlakem, labilní cukrovkou, ženy obézní, zejména jsou-li navíc starší 35 let a jsou těžké kuřačky. U těchto žen je předpis jistě možný, ale doporučují se přípravky s co nejnižším obsahem estrogenů a bedlivá lékařská kontrola. Dále není vhodná pro ženy trpící těžkou migrénou a některými jaterními poruchami. U žen léčených některými antiepileptiky nebo antibiotiky může naopak dojít k poruše působení pilulek zvýšeným odbouráváním v játrech, pak je nutno dávky adekvátně zvýšit.

• Obrázky, zvuky či videa k tématu hormonální antikoncepce na Wikimedia Commons