Akutní renální selhání

Spektrum postižení renálních funkcí sahá od minimálního zvýšení hladiny sérového kreatininu až po úplnou ztrátu ledvinných funkcí. V roce 2004 byla na mezinárodní konferenci stanovena z dosavadních 30 různých definic jedna jediná a dále stanovena stadia onemocnění – kritéria RIFLE. (RIFLE je akronym a znamená Risk – Injury – Failure – Loss – ESRD, tj. End Stage Renal Disease, přeloženo riziko – poškození – selhání – ztráta – terminální renální selhání. [1]
Široké spektrum symptomů vedlo k tomu, že v roce 2007 byl název „akutní renální selhání“ nahrazen názvem „akutní poškození ledvin“. Definice a dělení do stadií zůstalo zachováno.[2]

Klasifikace akutního renálního selhání je sestavena etiologicky, tzn. podle příčiny.

Existuje jen málo studií zabývajících se epidemiologií akutního renálního selhání. Populační studie ve Skotsku ukázala incidenci akutního renálního selhání 1 811 případů na milion obyvatel. Medián věku pacientů s akutním renálním selháním byl 76 let. Klasifikace RIFLE určuje prognózu úplné úzdravy, nutnost transplantace, délku hospitalizace a úmrtnost v nemocničních zařízeních, ale neuvádí statistiky úmrtnosti po 3 nebo 6 měsících.[3]

Hlavní příčinou akutního renálního selhání je nedostatečné zásobení ledvin kyslíkem, jehož následkem dochází k poškození až zničení buněk. Primárně jsou poškozeny buňky tubulů. Tyto buňky produkují na svou obranu vysoce viskózní mukoproteinový obal, který ucpe lumen tubulu. Tato obstrukce je odpovědná za snížení renálních funkcí.

Akutní renální selhání může probíhat anuricky, oliguricky nebo polyuricky. V anamnéze je při podezření na akutní renální selhání nutno pátrat po rizikových faktorech. Při vyšetření musíme pátrat po dehydrataci nebo naopak hyperhydrataci. Krom toho je důležitá i palpace ledvin, močového měchýře a prostaty. Pacient může cítit neohraničené bolesti v břiše, může zvracet, mít přechodně anorexii, stejně i neprůchodnost střevní (ileus). V naléhavých případech můžeme pozorovat i hypoventilaci, foetor uremicus, spavost až uremické kóma. Na EKG jsou změny v oblasti vlny T, která má špičatý tvar, vlna P je zmenšená. Dochází k prodlužování intervalů QRS a PQ. Dochází k bradykardii (snížená srdeční frekvence). Změny na EKG jsou indikací k dialýze. Dalšími srdečními postiženími jsou arytmie, vysoký krevní tlak a perikarditida. Neřešené selhávání ledvin může vést k zástavě srdce. V plazmě je zvýšená hladina močoviny, kreatininu a draselných iontů (absolutní indikací k dialýze je hodnota nad 6 mmol/l), naopak je snížena hladina sodných iontů. Někdy jsou patrné edémy. Dochází ke sníženému vylučování fosfátů ledvinami. Pacient má metabolickou acidózu, v těžkých případech je indikací k dialýze.

• terapie základního onemocnění vedoucího k akutnímu renálnímu selhání:
  • optimální šoková terapie (zajištění dostatečného prokrvení a přísunu kyslíku do ledvin);
  • vysazení neurotoxických léčiv;
  • revaskularizace při uzávěru arteriálního nebo žilního zásobení ledviny;
  • urologická terapie u postrenálního selhání (suprapubická nebo transuretrální katetrizace;
• symptomatická terapie:
  • udržení vodní a elektrolytové bilance;
  • dietoterapie: úprava výživy – dostatečný přísun kalorií (160–200 kJ/kg/den);
    • nízkobílkovinné diety: 0,5–1,2 g bílkovin na kg váhy/den (určí lékař podle komplikovanosti onemocnění, aktuální potřeby a nutnosti dialyzační léčby);
    • parenterální výživa (podání roztoku aminokyselin, 10–20% roztoku tukových emulzí, hypertonické glukózy v dávce 0,3 g/kg/hod., tj. 6–8 g glukózy na kg váhy/den);
  • úprava dávky medikamentů vylučovaných ledvinami a vyloučení neurotoxických medikamentů;
  • udržení dostatečné diurésy při oligurickém renálním selhání pomocí kličkových diuretik (pomocí nich dosáhneme zvýšení diurézy, nikoli však vzestupu glomerulární filtrace, diuretika nemají vliv na zvýšení ledvinných funkcí);
  • v časné fázi myoglobinurického akutního selhání u ještě zachovalé diurézy pokusit se o forsírovanou alkalickou diurézu (pH větší než 7);
• pokud se ledviny nepodaří zachránit, přichází na řadu kontinuální dialýza a následně transplantace ledvin.

V tomto článku byl použit překlad textu z článku akutes Nierenversagen na německé Wikipedii.

• Acute kidney injury in the ICU. Hagerstown: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 141–252 s. (Critical care medicine. 2008, vol. 36, no. 4. Supplementum. ISSN 0090-3493.)
• Cardiorenal syndromes in critical care. Basel : New York: Karger, ©2010. 366 s. ISBN 978-3-8055-9472-1. (Contributions to nephrology, vol. 165.)
• DOLEŽEL, Zdeněk; DOSTALOVÁ Kopečná, Lenka. Akutní selhání ledvin u dětí : současné léčebné postupy. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. 56 s. ISBN 978-80-7013-523-5.
• PACOVSKÝ, Jaroslav; KOŠINA, Josef; HOLUB, Lukáš; HUŠEK, Petr; BROĎÁK, Miloš. Akutní selhání ledvin. Urologie pro praxi. 2016, roč. 17, č. 2, s. 75–78. ISSN 1213-1768.
• TEPLAN, Vladimír a kol. Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně. Praha: Grada, 2009. 411 s. ISBN 978-80-247-1121-8.

• Obrázky, zvuky či videa k tématu akutní renální selhání na Wikimedia Commons